糖尿病预防？糖尿病前期就该努力了
糖尿病前期状态包括糖耐量受损（IGT） 和空腹血糖受损 （IFG），属于正常糖代谢和糖尿病之间的可逆的过渡状态，被认为是糖尿病的必经阶段，也是心血管疾病的高危因子。因此，早期识别和治疗糖尿病前期患者，对于减少或延缓糖尿病及相关心血管并发症意义重大。
WHO（1999年）标准为：空腹血糖受损和糖耐量低减统称为糖调节受损(IGR)，即糖尿病前期。（1）空腹血糖受损指空腹血糖介于6.1~7.0mmol/L，且糖耐量试验2h血糖＜7.8 mmol/L；（2）糖耐量低减指空腹血糖＜7.0 mmol/L，且糖耐量试验2h血糖介于7.8~11.1 mmol/L。按照是否伴随空腹血糖受损，糖耐量低减又可分为单纯性糖耐量低减、空腹血糖受损合并糖耐量低减两类。因此糖尿病前期可分为单纯性空腹血糖受损、单纯性糖耐量低减、空腹血糖受损合并糖耐量低减三类。
美国糖尿病协会（ADA）将糖化血红蛋白5.7%~6.4%和/或空腹血糖5.6~6.9 mmol/L作为IFG的诊断标准，餐后2小时口服糖耐量7.8~11.0mmol/L作为IGT的诊断标准。
➤在成年人（＞18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：
（1）年龄≥40岁；（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压[收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg]，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常[ 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L]，或正在接受调脂治疗；（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
在上述各项中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群。
➤在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI＞相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者）；（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM。
糖尿病前期人群的长期转归一般为：1/3人群进展为2型糖尿病，1/3人群仍维持糖尿病前期状态，1/3人群血糖恢复正常。对于成年糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。此外，建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的心血管疾病危险因素。
在糖尿病前期阶段，微血管及大血管并发症即已发生，这类人群也是是发生心血管疾病的高风险人群，而且其胰岛素敏感性和胰岛素分泌也已表现出不同程度的改变。但鉴于糖调节受损患者尚无明显临床症状，且通过一定的干预和治疗具有逆转的可能性，因此也是血糖干预的最佳阶段。
中国大庆研究、美国糖尿病预防计划和芬兰糖尿病预防研究都证实了包括饮食、运动在内的强化生活方式干预能大大减IGT进展为2型糖尿病。
运动干预：根据已有循证医学证据，糖尿病前期人群运动干预应根据个人运动测试能力结果，推荐中等或较大强度有氧运动为主，建议该人群坚持每周锻炼4~7天，每次40~60分钟，运动强度控制在40%~60%储备摄氧量或储备心率。若要达到更好的控血糖效果, 则需更高的强度，并随着个体体适能的提高，逐渐提高体力活动水平强度并积极对抗运动厌倦情绪。
饮食干预：大量的流行病学和临床试验证据支持地中海饮食对2型糖尿病和代谢综合征有防治作用，而且对妊娠期糖尿病的防治有益。这类膳食通常包括低热量、低脂肪，富含水果、蔬菜、全谷类、豆类、坚果和种子，低至中量的鱼肉、禽肉和乳制品，以及少量红肉；高蛋白质饮食（碳水化合物提供40%能量，脂肪30%，蛋白质30%）相较于高碳水化合物饮食（碳水化合物提供55%能量，脂肪30%，蛋白质15%）逆转糖尿病的水平更高，同时更能减轻体重和改善胰岛素抵抗。此外，坚果类食物能改善糖尿病高风险患者的饮食结构，增加植物蛋白、海制品、健康脂肪酸摄入，减少多余的卡路里摄入，降低糖尿病的风险。
对于肥胖和超重者应该减重，让体重指数在正常范围内（＜24kg/m2），或者将体重至少减掉5%~10%，每日饮食总能量至少减少400~500 kcal，体力活动每周增加到250~300min。
对于糖尿病前期患者，原则上应该先进行生活方式干预，当强化生活方式干预6个月以上而血糖仍控制不佳或患者存在多重心血管危险因素 (比如肥胖、高血压、血脂异常等) 时，可以考虑给予口服药帮助改善糖耐量异常，减少糖尿病前期向糖尿病的进展，减少其他心血管相关危险因素对机体的危害，但生活方式干预的措施仍然是最重要的。
ADA糖尿病诊疗标准指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄＜60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。
目前可用于IGT的口服降糖药物，中国只批准了阿卡波糖1种。虽然在国外二甲双胍是被批准使用于糖尿病前期的，但中国目前没有批准二甲双胍治疗IGT的适应证。临床上如果需要给糖尿病前期患者适当的药物干预，需要考虑具体情况。二甲双胍和噻唑烷二酮类药物虽然没有获批用于IGT人群，但是目前有大量的研究证据证实它们有明确的糖尿病预防效果。
参考文献
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[5]American Diabetes Association：Standards of Medical Care in Diabetes(2018).Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S159.
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