第4版晚期乳腺癌国际共识指南推荐速览！

晚期乳腺癌包括局部进展期乳腺癌和转移性乳腺癌，2017年11月2-4日，第4届晚期乳腺癌国际共识会议召开，在本次会议上，专家组讨论并形成了第4版晚期乳腺癌国际共识指南（ABC4）。

晚期乳腺癌国际共识会议，即ESO-ESMO国际共识会议，每2年召开一次，根据国际不同医疗卫生组织可用于指导治疗决定的最新医学进展，为ABC患者管理建立国际共识指南。近日，Annals of Oncology杂志全文刊载了该指南，本文将主要总结了该指南的全身治疗建议。

ABC4建议，对于晚期乳腺癌的筛查、诊断、治疗、康复和随访全过程，医生应制定综合计划，进行全程的监测和管理。其目的是尽量延长患者的生存期，使患者的生活质量得到维持和改善，有利于患者的心理健康。

全身治疗

1.选择治疗方案时应至少考虑以下因素：HR和HER2状态，既往治疗及其毒副作用，无病间期(DFI)，肿瘤负荷（定义为转移灶的数量和部位），生物学年龄，功能状态(PS)，合并症（包括器官和功能障碍），绝经状态（针对内分泌治疗），需要快速控制的疾病/症状，社会经济状况和心理因素，患者所在国家的可用疗法以及患者偏好。（专家意见/ A ）

2.患者的年龄不应是拒绝有效治疗(老年患者)或过度治疗(年轻患者)的原因。仅年龄因素不能决定治疗的强度。（证据等级：I/E）

3.根据现有证据，建议晚期乳腺癌首选单药序贯化疗，临床进展迅速、出现危及生命的内脏转移灶或急需缓解症状和/或控制疾病进展的患者可考虑联合化疗。（I/A）

一

HER2(-)晚期乳腺癌

1.如无禁忌症或患者无疑虑，既往辅助治疗中未接受过蒽环类或紫杉烷类化疗药的患者可首选蒽环类或紫杉烷类药物治疗方案（首选单药治疗）。

对于那些首要考虑避免严重脱发的患者可考虑其他药物如卡培他滨或长春瑞滨。（I/A）

2. 如对蒽环类耐药或既往化疗中蒽环类药物累积量已达毒性剂量且未使用过紫杉烷类药物，如果患者考虑接受进一步化疗，则首选紫杉烷类单药治疗。

对于那些首要考虑避免严重脱发的患者可考虑其他药物如卡培他滨或长春瑞滨。（I/A）

3. 在既往辅助治疗中使用过蒽环类及紫杉烷类药物且不需要联合化疗的患者，首选卡培他滨，长春瑞滨或艾日布林。其他选择包括吉西他滨、铂类、紫杉烷类或脂质体蒽环霉素。

治疗的选择应个体化，并根据药物不良反应、既往治疗用药、患者偏好以及药物的可及性进行综合考虑。（I/A）

4. 既往治疗中，患者使用紫杉烷类获得了1年以上的无进展生存期（DFS），如发生进展，可再次使用紫杉烷类药物。（I/B）

5. 既往治疗中，患者使用蒽环类获得了1年以上的无进展生存期，且累积剂量未达毒性剂量，治疗过程中未发生心脏毒性反应，如发生进展，可再次使用蒽环类药物。（I/B）

6. 对于不需要快速减瘤的患者，节拍化疗是一种合理的治疗选择，首选CM方案（低剂量口服环磷酰胺和甲氨蝶呤）。其他方案可考虑卡培他滨和长春瑞滨。需要进行随机试验以准确地比较节拍化疗与标准给药方案的疗效。（I/B）

7. 贝伐单抗联合化疗在晚期乳腺癌一线二线治疗中没有观察到OS获益，不推荐。（I/C）

二

ER(+)/HER2(-)晚期乳腺癌

1. 除非存在肿瘤的内脏危象或内分泌治疗耐药证据，否则即使有内脏转移，内分泌治疗仍应作为激素受体阳性晚期乳腺癌患者的首选治疗方案。（I/A）

2. 对于年轻的绝经前晚期乳腺癌患者，建议首先考虑去势治疗（卵巢抑制/消融），去势治疗达到绝经状态后，按照绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗原则进行治疗。（专家意见/A） 未来试验探索新的内分泌策略应该设计为允许绝经前和绝经后妇女和男性入组。（专家意见/A）

3. 绝经前女性，首选卵巢抑制/消融联合内分泌治疗。（I/A）

4. 卵巢抑制是指通过药物进行卵巢功能抑制，卵巢消融是指通过腹腔镜进行双侧卵巢切除术，选择何种去势方法需根据患者实际情况进行选择。（专家意见/C）

5. 拒绝卵巢抑制/消融的绝经前晚期乳腺癌患者，他莫昔芬单药治疗是唯一可用的内分泌治疗选择，但专家组认为此方案效果较差。（I/D）

6. 绝经后、接受卵巢抑制/消融治疗的绝经前或围绝经期患者首选的一线内分泌治疗方案可以是芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑等）、他莫昔芬或氟维司群，用于，具体选择哪种方案取决于既往辅助内分泌治疗药物的类型、持续时间以及辅助内分泌治疗结束后到复发的时间，（I/A）

7. CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂治疗绝经后激素受体阳性的晚期乳腺癌中位无进展生存期（PFS）延长10个月左右，并具有良好的安全性，这促使其成为绝经后、接受卵巢抑制/消融的绝经前或围绝经期患者的首选方案，但目前的研究不包括辅助内分泌治疗后12个月内复发的患者，故此类患者不建议选择此联合方案。（I/A）

8. 对于既往接受过内分泌治疗但未接受过CDK4/6抑制剂的患者，CDK4/6抑制剂联合氟维司群可显着改善中位PFS（6-7个月）。（I/A）

9. 既往接受过内分泌治疗的患者，依维莫司联合芳香化酶抑制剂也是一种有效的选择，该方案可延长PFS，但在OS方面尚无显著获益，选择该方案需考虑相关的毒性，成本以及可及性。（I/B）

10. 他莫昔芬或氟维司群也可与依维莫司联合使用。（II/B）

11. 需要充分预防，密切监测和积极治疗不良事件，特别是在接受依维莫司治疗的老年患者中，BOLERO-2试验报告由于不良反应死亡发生率增加。（I/B）

12. 基于内分泌治疗的最优药物序贯方案尚未确定，需根据既往辅助/新辅助治疗用药、肿瘤负荷、患者偏好、经济负担进行综合考虑。绝经后、接受去势治疗的绝经前或围绝经期女性患者、男性患者（尤其是接受LHRH激动剂治疗者）可选择的内分泌治疗方案有芳香化酶抑制剂，他莫昔芬，氟维司群，芳香化酶抑制剂/氟维司群+CDK4/6抑制剂，芳香化酶抑制剂/他莫昔芬/氟维司群+依维莫司。在后续治疗中，也可以使用醋酸甲地孕酮和雌二醇，以及重复先前使用的药物。（I/A）

13. 一项3期临床试验显示，与单独使用芳香化酶抑制剂相比，非甾体类芳香化酶抑制剂联合氟维司群用于绝经后患者的一线治疗，可显著改善无进展生存期及总生存期，但相似涉及的第二个试验却并未发现获益。亚组分析表明，这一获益限于之前没有使用过辅助内分泌治疗（他莫昔芬）的患者。基于这些数据，之前未使用过辅助内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，或许可以使用此联合方案。（II/C）

14. 关于选择单药内分泌治疗还是内分泌联合靶向治疗，目前尚不清楚，正在进行相关的研究。（n/a/E）

15. 目前，除了HR状态之外，还没有经过验证的预测性生物标志物可被用于筛选是否能够从内分泌联合靶向治疗获益的患者，也没有生物标志物已准备好用于临床实践，研究工作仍将继续努力。（I/E）

16.在一项III期试验中，非甾体AI联合氟维司群作为绝经后患者的一线治疗，与单独的AI相比，PFS和OS显着改善，并且在具有类似设计的第二次试验中没有获益。分析表明，该获益仅限于既往未进行辅助ET（他莫昔芬）治疗的患者。（II/C）

17.化疗联合内分泌治疗并没有表现出生存收益，临床试验之外不应采取此方法进行治疗。（II/D）

18. 尽管尚未在随机试验中进行评估，但化疗后进行内分泌维持治疗是一个合理的选择。（III/B）

三

HER2(+)晚期乳腺癌

1. 除非存在禁忌证，所有HER2(+)晚期乳腺癌患者应尽早（一线治疗）进行抗HER2治疗。（I/A）

2. 在达到完全缓解的患者中，维持抗HER2治疗的最佳持续时间是未知的，并且需要平衡治疗毒性、医疗负担等。在一些患者中，可以考虑在持续完全缓解数年后停止抗HER2治疗，如果在进展的情况下可以再次进行治疗。（专家意见/ C）

3.接受任何类型（新）辅助抗HER2治疗的患者不应被排除在HER2阳性晚期乳腺癌的临床试验中。（I/B）

4. ER+、HER2+晚期乳腺癌患者，如选择内分泌治疗+抗HER2治疗作为一线方案，可选择双靶疗法（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗或拉帕替尼+曲妥珠单抗）,同时需要平衡副作用、医疗成本以及缺乏OS获益证据。（I/B）

5. ER+、HER2+晚期乳腺癌患者，如选择化疗+抗HER2治疗作为一线治疗并且从中获益，化疗结束后可选择内分泌治疗+抗HER2治疗作为维持治疗，直至疾病进展、出现不能耐受的毒性或患者拒绝接受治疗，并且需要在临床试验中进行评估。（n/a/ B）

6. 对于既往接受过抗HER2辅助治疗（DFI>12个月）或未使用曲妥珠单抗治疗的患者，一线方案可选择化疗联合曲妥珠单抗，在无病生存期及总生存期方面要优于化疗联合拉帕替尼。（I/A）

7. 对于既往未接受过抗HER2治疗的患者，一线方案应选择化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，该方案已证实在OS方面优于化疗+曲妥珠单抗。（I/A）

8. 对于既往在辅助治疗过程中使用过抗HER2治疗的患者，化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗应作为一线方案的重要选择。（I/A）

9. 目前没有数据支持疾病再次进展后使用化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，因此这种三联方案不应在疾病再次进展后使用。（专家意见/E）

10. 在HER2+晚期乳腺癌患者中，既往未接受过化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗的患者，一线治疗失败后可考虑使用该方案。（II/B）

11. 一线曲妥珠单抗治疗后，相对于其他治疗方案，T-DM1二线治疗疗效更高。对于曲妥珠单抗治疗后进展的患者，T-DM1是首选。然而使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗后进展的患者，尚无使用T-DM1的数据。（I/A）

12. 对于一部分曲妥珠单抗治疗后进展的患者，曲妥珠单抗联合拉帕替尼是一种合理的治疗选择。然而，还没有该联合方案用于帕妥珠单抗或T-DM1进展后的数据。（I/B）

13. 当没有帕妥珠单抗时，一线治疗方案可选择曲妥珠单抗+长春瑞滨/紫杉烷类，应考虑这些方案之间的毒性差异。（I/A ）

14. 对于后线治疗选择，曲妥珠单抗可以与几种化疗药物联合应用，包括但不限于：长春瑞滨（一线治疗未使用），紫杉烷类（一线治疗未使用），卡培他滨，艾日布林，脂质体蒽环类，铂类，吉西他滨，或环磷酰胺+甲氨蝶呤节拍化疗。需根据药物毒性、既往用药及患者情况综合考虑选择，进行个体化治疗。（II/A）

15. 联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗的化疗药物可选择多西他赛[I/A]或紫杉醇[I/B]，也可以是长春瑞滨[II/A] 、白蛋白结合型紫杉醇[II/B] 或卡培他滨[II/A]。

四

晚期三阴性乳腺癌

1. 对于非BRCA相关的晚期三阴性乳腺癌，目前没有数据支持特定的化疗方案推荐。因此，治疗HER2(-)乳腺癌的所有化疗推荐方案同样适用于晚期三阴性乳腺癌。（I/A ）

2. 既往辅助（新）辅助治疗中使用过蒽环类药物（联合/不联合紫杉烷类）的晚期三阴性乳腺癌患者（无论BRCA状态），与多西紫杉醇相比，卡铂显示出良好的疗效和更可控的毒副作用，因此是一种重要的治疗选择。（I/A ）

3. 雄激素受体（AR）是晚期三阴性乳腺癌的一个潜在治疗靶点，然而，目前还没有标准化方法来测定AR。有限的数据表明雄激素受体拮抗剂恩杂鲁胺和比卡鲁胺疗效较低，不应在临床中应用。（II/D）

参考文献：

4th ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4) .Annals of Oncology.2018.7.19. DOI: 10.1093/annonc/mdy192 

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