糖尿病性周围神经病理性疼痛，诊断和药物治疗看这里！

糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会组织相关专家制定了《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》，以下为该专家共识中关于DPNP诊断和药物治疗内容。

DPNP的诊断

1有糖尿病或处于糖尿病前期

通过检测空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白明确。

2存在周围神经病变

临床表现、神经系统查体及神经电生理检查证实存在周围神经病变。糖尿病周围神经病变，可以大致分为大纤维神经病变和小纤维神经病变。大纤维神经病变包括Aα-和Aβ-纤维，受损的主要临床表现包括麻、木、肌肉深部疼痛、无力、伴有平衡障碍的共失调，小纤维神经包括Aδ纤维和C纤维，受损的临床表现主要表现为烧灼样、刀割样、电击样疼痛、痛觉过敏和超敏。大纤维神经病变查体可发现腱反射减低、音叉振动觉减弱、手足肌肉萎缩，小纤维神经受损的体格检查包括冷热温度觉和痛觉的减退，正常的肌力、反射和神经传导，影响自主神经功能会出现排汗异常、皮肤干燥等。大纤维神经病变的神经电生理检查可发现神经传导异常，而小纤维神经受损的病人即使有临床表现，也可能没有神经传导异常，但可以通过皮肤活检判定神经纤维密度。

3诊断标准

周围性神经病理性疼痛诊断标准为：

①疼痛位于明确的神经解剖范围；

②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；

③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；

④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。

肯定的神经病理性疼痛: 符合上述①～④项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第①和②项标准，但缺乏辅助检查的证据。

4排除其他导致痛性周围神经病理性疼痛的原因

如代谢性、感染性、中毒性等。

辅助检查

需要完善神经传导及针极肌电图，神经传导测定在DPNP的诊断中具有重要作用。DPNP病人早期感觉神经传导可正常或仅有轻微改变，神经传导速度的改变与DPNP的发生和严重程度无相关性。病程后期大纤维受累时，随病程增加，神经传导速度逐渐下降，波幅减低。如果测定主要表现为感觉神经动作电位波幅降低, 以下肢远端更为明显, 传导速度相对正常, 也可有轻度减慢，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点；针极肌电图检查可见异常自发电位, 运动单位电位时限增宽、波幅增高。小纤维病变往往伴有自主神经功能的损害，皮肤交感反应测定有助于发现交感神经通路的异常，表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。

定量感觉测定可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，对于痛觉纤维的评估有助于小纤维神经病变的判断，在肌电图正常、临床表现主要为小纤维神经病的病人，可以进行皮肤活体组织检查，通过显微镜下神经末梢密度检测有助于诊断。

痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。辅助量表推荐使用数字评分量表评估疼痛的严重程度，如简单的视觉模拟评分（0 =不痛，10 =最严重的疼痛）。其他经过验证的量表和问卷包括神经病理性疼痛症状量表DPNPI、改良后的简明疼痛量表（BPI-SF）、神经病理性疼痛问卷、LANSS 疼痛量表、McGill 疼痛问卷等。除此之外，还可以使用生活质量量表和医院焦虑抑郁量表（HADS）来评估疼痛对病人生活质量和情绪的影响。

鉴别诊断

由于DPNP 是一种排他性的诊断，仔细的临床病史和下肢外周神经和血管检查是必不可少的，对于主要累及大纤维神经的病人，需要除外慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、单克隆丙种球蛋白病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、神经肌肉病、维生素B12 和叶酸缺乏、甲状腺功能减退、副肿瘤综合征以及放疗药物副作用所致。

对于主要累及小纤维神经和无髓纤维神经的病人，需要排除代谢等原因引起的疾病，如尿毒症、甲状腺功能减退、维生素B12 或叶酸缺乏、急性间歇性卟啉病、酒精中毒、重金属、工业碳氢化合物中毒、炎症或感染、结缔组织病、血管炎、乳糜泻、结节病、莱姆病、人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遗传性疾病、副肿瘤综合征和淀粉样变性等。

药物治疗

1SNRIs类药物（一线推荐用药）

度洛西汀：初始治疗推荐剂量30~60 mg/d，最大推荐剂量60 mg/d。

文拉法辛：初始治疗推荐剂量37.5 mg/d ，最大推荐剂量75~225 mg/d

常见不良反应及注意事项：此类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂或者和5-羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢五羟色胺综合征。其他常见不良反应有胃肠道不适，多汗和增加出血风险

2三环类抗抑郁药（一线推荐用药）

阿米替林：初始治疗推荐剂量10~25 mg/d ，最大推荐剂量25~150 mg/d

常见不良反应及注意事项：最值得注意的副作用为心律失常，所以在初次使用此类药物前应充分评估病人心血管情况。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的病人应谨慎使用。

3抗惊厥药（一线推荐用药）

普瑞巴林：初始治疗推荐剂量25~75 mg，1~3 次/日，最大推荐剂量300~600 mg/d

加巴喷丁：初始治疗推荐剂量100~300 mg/d，1~3 次/日，最大推荐剂量900~1 800 mg/d

常见不良反应及注意事项：普瑞巴林最常见的不良反应有头晕、嗜睡、外周水肿和体重增加，通常有剂量依赖性。普瑞巴林与噻唑烷二酮类抗糖尿病药物合用时应关注病情变化。

4阿片类药物（二线推荐药物）

曲马多：初始治疗推荐剂量50 mg 一天一次或者一天两次，最大推荐剂量100~200 mg/d

吗啡：初始治疗推荐剂量10~15 mg 每4个小时或者按需给药

常见不良反应及注意事项：阿片类物质应用最主要的担忧在于药物滥用及呼吸抑制作用。

5局部用药

辣椒碱霜剂（0.025%~0.25%）：每日运用多次直到疼痛感显著缓解

利多卡因5% 贴剂：辅助加巴喷丁治疗可以得到更好的效果

以上内容摘自：中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志.2018,24 (8):561-567.

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