5分钟掌握微血管性心绞痛的6大类治疗药物
临床上很多患者，临床表现为典型的心绞痛样胸痛而冠状动脉造影未见明显狭窄。这种情况可能是微血管性心绞痛（MVA），也称冠状动脉微循环功能不全（MCD），是指冠状动脉微循环障碍导致心肌缺血而引发的临床综合征。今年发布的《冠心病合理用药指南（第2版）》详细阐述了MVA的定义、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗。
何为微血管性心绞痛？
微血管性心绞痛是指患者具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的不适症状，自发或诱发心绞痛可有心肌缺血的客观检查证据，但冠状动脉造影结果未见冠状动脉病变的一组临床综合征。
MVA根据临床症状可以分为2类：
稳定型MVA：主要或仅表现为由劳力诱发的较为典型的心绞痛症状，胸痛持续时间大于15～20分钟，使用硝酸甘油后无明显改善。
不稳定型MVA：是由冠状动脉微循环异常引起的初发或恶化性心绞痛，具体表现为胸痛时间延长、频率增高、静息状态或轻微劳力即可触发，必须排除冠状动脉痉挛以及一过性血栓栓塞引起的心绞痛。
这一类型的MVA在临床上常被初诊为“ACS”，但冠状动脉造影结论不支持冠状动脉狭窄。
MVA发病女性多于男性，尤其是绝经后女性高发，有学者提出雌激素与MVA发病密切相关，基础研究也提示雌激素与血管活性、内皮功能相关，随访研究发现MVA预后较好，少数人可能有束支传导阻滞、心肌梗死或心功能恶化。
微血管性心绞痛的临床表现
微血管性心绞痛的主要临床表现为发作性胸痛，而胸痛的表现差异很大，可表现为典型劳力性心绞痛、非典型性胸痛，有稳定型心绞痛，也有不稳定型心绞痛和持久的静息型胸痛，也包含了对服用硝酸甘油治疗无效的胸痛，其胸痛持续时间最长可达1～2小时。
胸痛症状可随活动强度增加，静息状态下胸痛发作的频率强度也可呈增强状态，心电图可正常，亦可有非特异性ST-T段改变及运动试验阳性改变。
如何诊断及鉴别诊断？
微血管性心绞痛的诊断条件有3条：
（1）主要或仅由劳力诱发的典型稳定心绞痛症状。
（2）心肌缺血或冠状动脉微循环功能障碍的诊断依据：
需至少包含≥1个证据，①日常发作或诱发的典型胸痛过程中出现的具有诊断意义的ST段压低；②心肌负荷灌注显像中出现可逆的灌注充盈缺损；③通过更先进的诊断技术，如心脏磁共振成像（CMR）、PET、多普勒超声等记录的负荷相关的冠状动脉血流灌注异常；④短暂心肌缺血的代谢证据（心脏PET、MRI或有创检查等）。
（3）冠状动脉造影提示正常或接近正常（造影提示心外膜冠状动脉血管壁不规则或管腔不连续的轻度狭窄，其狭窄程度＜20%）。
MVA的鉴别诊断包括食管疾病、肺纵隔疾病、胆道疾病、神经骨骼肌肉疾病、功能性或精神性胸痛、非冠状动脉性心脏疾病及血管疾病等。
MVA的六大类治疗药物
微血管性心绞痛的管理包括生活方式改变、药物治疗和非药物治疗。其中药物治疗主要包括以下六大类。
1．β受体阻滞剂
该药目前为治疗MVA的首选药物之一，特别是针对静息状态时心率快或低劳动强度的患者。此类药物使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱而降低耗氧量，发挥抗心绞痛的作用。
2．硝酸酯类药物
硝酸酯类药物可通过释放NO进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应。硝酸酯类药物对于MVA患者有一定的缓解症状的作用，但尚缺乏大规模的临床随机对照试验证据。研究发现，约42%的患者口服硝酸酯类药物可在一定程度上缓解MVA。
目前，硝酸酯类药物对于MVA的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用。
3．血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI可以提高MVA患者活动耐量、内皮功能、冠状动脉血流指数等以及减少患者的心绞痛发作频率。
研究发现，喹那普利可减少女性MVA患者心绞痛发作频率及改善冠状动脉血流指数，尤其是CFR低值的患者获益更大。
4．他汀类药物
此类药物可改善内皮功能，调节MVA患者内皮依赖性血管的舒张，以减轻临床症状。研究发现，联用他汀类药物及CCB效果更佳，其机制与双药联用显著提升了NO水平及减少内皮素-1的释放相关。
5．尼可地尔
该药属于钾通道开放剂，具有开放KATP通道和硝酸酯类双重作用机制。与硝酸酯类药物相比，给药后24小时持续有效，与硝酸酯类无交叉耐药，头痛发生率低（仅3.6%），对血压无显著影响。尼可地尔对青光眼及严重的肝肾功能障碍患者禁用。
6．钙通道阻滞剂
此类药物主要抑制L-型钙离子通道，通过减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使细胞产生负性变时、变力、变传导作用，进而减少外周血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应。CCB对于MVA的有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验结果。
对于MVA患者心绞痛症状控制不佳时，非二氢吡啶类CCB或二氢吡啶类CCB可作为主要的治疗药物。
除了上述六类药物，前列地尔、镇痛药物、激素、雷诺嗪、三环类抗抑郁药、黄嘌呤衍生物等在改善MVA患者症状方面均有一定的作用。
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(6): 1-130.
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