指南共识 | 围绝经期抑郁的评估及治疗

近年来，与激素相关的心境症状逐渐成为研究热点。基于流行病学研究、动物研究及临床观察，人们逐渐理解了为什么部分（而非全部）女性对激素水平的改变尤其敏感，进而在经前期、绝经过程中及绝经后出现抑郁症状。然而，针对绝经相关抑郁的临床评估及治疗，此前仍缺乏共识。

在这一背景下，北美绝经学会（NAMS）及国家抑郁中心网络女性及心境障碍工作组（NNDC）协作形成了包含11名成员的专家小组，对现有证据进行了系统的回顾，并制定完成了围绝经期抑郁评估及治疗指南，全文9月5日在线发表于J Womens Health (Larchmt)。

以下为该指南对围绝经期抑郁流行病学、临床表现、评估诊断、抗抑郁药及心理治疗、激素治疗、其他替代治疗的总结推荐。

  一、流行病学  

1. 围绝经期是抑郁症状及抑郁症发生的高危时间窗。

2. 围绝经期内，个体出现抑郁症状的风险升高，即便其此前并无抑郁症病史。

3. 围绝经期内出现重度抑郁发作（MDEs）的中年女性中，大部分既往曾有抑郁发作史，因此本次发作可视为复发。围绝经期内出现人生第一次抑郁症发作的情况相对少见。

4. 相比于自然绝经的女性，外科手术（如子宫切除术）后绝经的女性罹患抑郁风险是否升高或降低，现有证据并不一致。然而，近年来的大规模研究显示，子宫切除术合并/未合并卵巢切除术的女性罹患抑郁的风险升高。此外，原发性卵巢功能不全者罹患抑郁的风险同样升高。

5. 围绝经期出现抑郁症状的高危因素包括：抑郁症病史；特定社会人口学因素，如相对年轻、黑人、经济状况不佳；社会心理因素，如不良生活事件、社会支持水平低；绝经期症状，如血管舒缩症状（VMS）、睡眠紊乱；焦虑症状；与生殖相关的心境紊乱史，如产后和/或经前期抑郁症状。

6. 围绝经期抑郁症的高危因素包括：精神健康因素，如既往罹患抑郁症、当前使用抗抑郁药、焦虑症状、特质焦虑、经前期抑郁症状；特定社会人口学因素，如黑人、体重指数（BMI）高，相对年轻；社会心理因素，如令人沮丧的生活事件、社会隔离；绝经期症状，尤其是睡眠紊乱。

  二、临床表现  

1. 中年抑郁可表现为经典的抑郁症状，同时常伴发绝经期的特异性症状（如VMS），以及社会心理方面的问题。

2. 一些常见的绝经期症状，如潮热、夜汗、睡眠及性功能紊乱、体重/精力改变、认知的异常变化，可能与这一年龄段的抑郁症状重叠、共存，或使抑郁症状复杂化。

3. VMS与抑郁症状显著相关，但与MDEs无相关性（围绝经期内出现首次抑郁发作者除外）。

4. 中年时期经常遇到的一些生活应激源，如照顾子女及父母、职业及人际关系转换、衰老、身体上的改变，以及自己/家人患病，可能对心境造成负面影响，但「空巢」（子女离家）及「旋转门」（子女离家后再度回家）对心境几乎没有持续性的影响。

  三、评估及诊断  

1. 针对围绝经期的评估包括识别绝经期，评估共存及重叠的绝经期症状及精神症状，考虑社会心理高危因素，鉴别诊断，以及使用量表辅助辨别症状及诊断。

2. 针对既往有MDEs史（不一定与激素水平相关）及存在严重抑郁症状和/或自杀观念的女性，应一律评估是否存在心境障碍。

3. 围绝经期抑郁的鉴别/排除诊断包括抑郁症、亚临床抑郁、适应障碍、心理痛苦、丧亲、双相障碍相关抑郁发作及躯体原因所致抑郁。

4. 目前尚无专门针对绝经期心境障碍的评定量表，但多种通用性的筛查工具（如PHQ-9）或可用于大致确定心境障碍的诊断。有效的绝经期症状及健康相关生活质量量表（如MRS、MENQOL、Greene更年期量表、Utian生活质量量表）包含心境相关条目，也可用于澄清绝经相关症状对患者整体病情的影响。

  四、抗抑郁药与心理治疗  

1. 已获得充分验证的抗抑郁治疗手段，如抗抑郁药、认知行为治疗（CBT）及其他心理治疗，应作为围绝经期MDEs的首选治疗。

2. 现有证据显示，多种SSRI及SNRIs类抗抑郁药（包括西酞普兰、去甲文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林及文拉法辛）在常规剂量下针对围绝经期抑郁具有良好的疗效及耐受性。对于既往有抑郁症病史的患者，此前如果对某种特定抗抑郁药产生了充分的反应，围绝经期复发时可加以考虑。只有去甲文拉法辛接受过以确切围绝经期及绝经后抑郁女性为研究对象的大型随机安慰剂对照研究的评价，并显示出了疗效。

3. 针对围绝经期抑郁患者选择抗抑郁药时，应考虑患者既往使用抗抑郁药的情况及治疗反应、抗抑郁药针对这一特定群体的疗效及耐受性证据、副作用（如性功能障碍和体重改变）的管理及安全性等。鉴于这一年龄段的个体常同时使用其他药物，也应考虑到药物相互作用的风险。

4. 除了治疗抑郁外，很多抗抑郁药（SSRIs及SNRIs）也可改善与绝经相关的不适，如VNS及疼痛。

5. 医生还应将睡眠紊乱及夜汗视为绝经相关抑郁治疗的一部分。

  五、雌激素疗法  

1. 一些证据显示，针对伴或不伴VMS的围绝经期抑郁患者，雌激素疗法（ET）的抗抑郁疗效与经典抗抑郁药相似。

2. 雌激素治疗绝经后抑郁障碍无效，提示围绝经期可能是使用雌激素治疗抑郁障碍的时间窗。

3. 一些证据显示，针对不伴有抑郁症状的围绝经期女性，雌激素可增强心境及改善总体幸福度。

4. 激素避孕药，尤其是持续使用时，可改善临近绝经女性的心境调节，也可能有助于改善抑郁症状。

5. 对于心境正常的围绝经期女性，雌二醇透皮贴剂联合间断使用微粒化黄体酮或有助于预防抑郁症状的出现；然而，基于现有证据，尚不足以推荐针对无症状围绝经期及绝经后女性中使用雌激素疗法预防抑郁；如需使用，必须权衡收益及风险。

6. 对于中老年女性，雌激素疗法或可增强抗抑郁药的治疗反应，但使用应慎重；若抑郁患者同时存在雌激素疗法的其他治疗指征（如VMS），则可提高雌激素疗法的优先级。

7. 探讨激素替代疗法治疗抑郁的研究中，大部分使用的是非对抗性雌激素。针对联合激素治疗（雌激素+孕激素）或不同孕激素，现有证据较少且不一致。

8. 雌激素尚未获得美国FDA批准用于治疗心境紊乱。

  六、其他替代治疗  

1. 基于现有证据，针对围绝经期相关抑郁，尚不能推荐任何一种植物制品或补充/替代治疗。

2. 针对围绝经期及绝经后抑郁患者，可以推荐锻炼，尤其是联用其他推荐心理治疗及药物治疗时。

文献索引：Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, et al. Guidelines for the Evaluation and Treatment of Perimenopausal Depression: Summary and Recommendations. J Womens Health (Larchmt). 2018 Sep 5. doi: 10.1089/jwh.2018.27099.mensocrec. [Epub ahead of print]

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