指南速递｜钙剂预防绝经后骨质疏松，当心两种潜在风险！
女性绝经后更容易发生骨质疏松，这种情况非常普遍，因此世界各地的很多科学团体和政府机构给出了很多预防措施，对大众进行了相应的指导，然而还有很多尚未解决的问题。我们经常提到改善生活方式来预防绝经后骨质疏松，其中就包括补钙的措施。那么，这些措施是否切实可行呢？具体应该如何实施？
骨质疏松症是一种慢性疾病，随着年龄的增加患病率也增加，随着年龄增加，女性患病率高于男性，尤其是绝经后的女性。在美国和欧洲国家中，绝经后女性中大约有30%患有骨质疏松，这些女性中至少有40%会发生一种或多种脆性骨折。骨质疏松和现代社会影响深远的其他慢性病（比如心血管疾病、癌症等）一样，重在预防，降低相关风险。
有几种方法可以减少骨质疏松症的风险。对于抗骨质疏松药物的使用，在欧洲一直受到政府机构的限制，仅仅用于已经罹患骨质疏松的患者，因此，改善生活方式至关重要。
适宜的身体活动和饮食营养是降低骨质疏松风险的两种重要的生活方式。其中，饮食营养中钙相当重要，从婴儿早期它就是一种重要的营养物质，在生命的每一个阶段用来保持健康的骨骼状态。
本文旨在帮助医疗人员，给出预防绝经后骨质疏松症的适宜钙量，这些推荐基于循证学证据，通过PubMed查找了2007年1月-2017年6月的相关研究数据，系统性研究、荟萃分析和随机对照研究被优先考虑。
另外，本文建议不针对那些已经罹患骨质疏松的患者，因为这些患者运用钙剂和维生素D已经在临床上得到了证实。
预防骨质疏松，补钙是很重要的手段之一，那么了解钙的需要量很关键，然而这个问题目前还没有确切的答案。因为肠道吸收钙受很多因素的影响，比如年龄、性别、性腺功能、种族，以及其他膳食成分甚至是钙的摄入模式。
在生命的不同阶段对钙的需求量不同，对于老年人群对钙的需要更高，大多数卫生机构建议每天摄入1000-1300毫克的钙。天然食物中乳制品是钙的良好来源，但是对于素食主义者和乳糖不耐受者（美国成年人中乳糖不耐受的发生率大约有25%）来说，乳制品的摄入量低，需要仔细去评估他们的日常钙摄入情况。此外存在乳糜泻以及进行过减肥手术的患者钙的吸收率也会降低。
关于钙的推荐摄入量，各国都不太一样。比如，美国国立卫生研究给出的女性钙RDA（足以满足97%-98%健康个体所需）数据如下，9-18岁建议钙摄入量为1300毫克，19-50岁建议钙摄入量为1000毫克，大于50岁的女性建议钙摄入量为1200毫克。英国的全国骨质疏松症协会（NOS）推荐每日钙量700毫克，这个量能够满足97.5%的成年人每日所需。然而对于青少年时期的男孩和女孩，钙摄入量分别增加到1000毫克和800毫克。此外，NOS还制订了针对钙元素的低参考摄入量（LRNI），为400毫克，这也是维持健康骨骼的最低钙需要量。
那么，针对中国健康人群的钙摄入量是多少呢？中国营养学会制定了中国居民膳食营养素参考摄入量，最新版的数据于2018年4月27日发布，详见表1，相比上一次的数据，这次数据划分更细。其中EAR指平均需要量，摄入量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体对该营养素的需要。RNI指推荐摄入量，RNI相当于RDA，可以满足某一特定群体中绝大多数（97%-98%）个人的需要。UL指可耐受最高摄入量，这个量对一般人群中几乎所有个体似不致于损害健康。AI指适宜摄入量，是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素摄入量。
表1 中国居民膳食钙参考摄入量（mg/d）
注：*表示AI值，“--”表示未制定。
对于骨质疏松的高危人群运用钙进行干预，首先应该评估其日常钙摄入量，基本的膳食调查尤其需要关注乳制品以及坚果等富含钙的食物。通常，临床医生应该保证高危人群充足的钙摄入，根据日常膳食钙摄入量，采取缺多少补多少的原则。那么，如果日常膳食钙无法满足日常所需时，是通过食物还是钙补充剂补充呢？
1.膳食
通过食物补钙自由安全，没有不利影响（食物不耐受除外），相对经济实惠。对于女性来说，这也是很受欢迎的自然干预法，同时女性的饮食喜好也基本和这类食物一致。
食物补充钙元素，摄入相对更均衡规律，不产生钙补充剂那样的峰值，因此可减少潜在危害。不过这个问题并没有得到充分调查。相反，改变一贯的饮食习惯并不是一件容易的事情，但是饮食干预措施仍然值得被推荐（B级）
2.钙补充剂
钙补充剂通常以盐形式存在，最常见的是碳酸钙和柠檬酸钙。碳酸钙很便宜，但是一些女性的耐受性很差，可出现便秘、腹部绞痛和腹胀等症状。此外，碳酸钙应与膳食一起服用，因为胃酸会促进其消化吸收。但柠檬酸钙没有这样的要求。
钙补充剂的优点为固定钙含量，因此补充多少一目了然，按照标签即可得出。但是，使用钙补充剂需要注意三个问题：钙吸收峰值、依从性差以及钙剂超标。
高水平的钙会使PTH水平降低，给予不同的钙剂数小时之后，这种骨代谢标志物仍然会发生变化，这种现象在起始治疗之后很长一段时间都会存在。为了减少这种影响，建议最多使用每剂500毫克的钙剂补充摄入。然而在实践中情况并不乐观，对于钙剂，患者的依从性不高，一项研究中，对于接受钙和维生素D补充剂的女性中，仅有一半的人依从性较好。另外，一个西班牙的横断面研究发现，在11035名合格研究对象中，53.8%的受试者被给予每剂高于500毫克的钙剂，此外，29%的患者存在钙摄入超标（每天超过2000毫克）。
1.对骨骼的影响
钙是否能降低骨折的风险尚没有一致性结果。针对15项RCT研究的荟萃分析将钙补充剂与通常的饮食进行比较，发现钙对于增强骨密度（BMD）有益，但在预防骨折中没有明显效果。另外，补钙需要与维生素D相结合。
2.潜在风险
使用钙剂尤其要注意肾结石和心血管疾病的潜在风险。血清钙浓度升高会增加钙尿症，反过来这会增加肾结石的风险，然而临床实践以及观察性研究尚未确认这种相关性。通过增加水分的补充，有助于降低肾结石风险。
关于钙剂可能增加心血管疾病风险，最早是来自奥克兰的一项研究结论，当时为期5年的RCT研究结果发现，服用钙剂的老年女性组心血管事件发生率增加。之后一项针对15项RCT研究的荟萃分析得出钙剂或钙剂和维生素D的使用会增加心肌梗死的风险的结论。当然，也有一些针对观察性的临床研究进行的荟萃分析，没有得出两者的相关性。因此，这仍然是一个备受争议的话题，人们对于试验入组的人群，以及相关的机制进行着深入探讨。不过这个问题需要被关注。
对于绝经后女性的骨质疏松防治，普遍推荐给予充足的钙。但是具体给多少钙，需要进行个体化评估，膳食补充不足的需要给予钙补充剂。
同时，我们需要告诫女性，钙摄入宜适量，高于推荐摄入量的钙在防治骨质疏松中并没有额外的获益，甚至会产生不良危害。尽量采用安全、经济的食物来源的钙补充，如果不够才选择钙补充剂，同时保持充足的身体活动有助于维持骨骼健康。
医脉通编译整理自：Cano A, Chedraui P, Goulis D G, et al. Calcium in the prevention of postmenopausal osteoporosis: EMAS clinical guide.[J]. Maturitas, 2018, 107:7-12.
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