房颤的临床评估，这些内容你都掌握了吗？
近年来，关于房颤的基础和临床研究结果不断发表，欧美和亚太也更新颁布了多部房颤相关的指南和共识。由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会共同组织国内相关专家在吸收欧美指南精神的前提下,结合中国在这房颤一领域的研究进展及专家认识,形成了《心房颤动:目前的认识和治疗建议-2018》。关于房颤的临床评估，文章主要涉及以下内容。
病史采集与体格检查
症状：房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因。心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。
房颤引起心房功能下降，心排血量可下降15%或以上。已有心功能损害者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死、肥厚型心肌病等，则对心功能的影响更为明显，常是诱发和加重心衰的主要原因。器质性心脏病发生房颤的症状较重，当心室率>150次/min时还可诱发冠心病患者心绞痛、二尖瓣狭窄患者急性肺水肿、原有心功能障碍患者急性心衰。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率异常所引起的心悸可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因，心室搏动间期达3 s或以上可引起黑矇或晕厥。
持续房颤伴发心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如清醒状态出现多次3 s以上的心室停搏，可能与房室传导阻滞有关，可伴有较明显的症状。如果持续房颤患者出现一次或多次至少5 s的长间歇，则应起搏治疗。
房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍；80~90岁人群中，房颤导致脑栓塞的比率高达23.5%。房颤持续48 h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。持续性房颤恢复窦性心律后左心房的功能需4周以上才能恢复，在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险。
房颤可致患者入睡困难和心理困扰，也需引起临床医生的足够重视。EHRA建议使用EHRA症状评分评估房颤患者症状的严重性（表2）。无症状性房颤也可导致诸如卒中和死亡等严重后果。
体征：房颤患者的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整等。
使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑：①恢复窦性心律；②演变为房性心动过速（房速）或心房扑动（房扑）呈2：1或4：1下传；③发生完全性房室阻滞或非阵发性交界区性心动过速；如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。
实验室检查
房颤初始评估时应重点关注血清电解质、肝肾功能、全血常规、甲状腺功能等。
甲状腺功能亢进（甲亢）是房颤的重要原因之一。
无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应疑甲状腺功能异常。
尽管无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者都可能存在脑钠肽（BNP）升高，但不是预测房颤的独立标志物。
房颤也可以是某一疾病的临床表现之一，如重症感染、急性心衰、急性心肌炎和心包炎等，临床上需进行与可疑病因相关的实验室检查。
影像学检查
所有房颤患者初始评估时均应常规行经胸超声心动图检查以明确有无心脏结构和功能异常，心房大小及是否有附壁血栓等。
房颤患者均应行TTE检查以指导治疗（Ⅰ类，证据级别C）。
TTE帮助评估结构性心脏病、测量左心房大小或体积、评估左心室收缩功能、评估左心耳血栓风险以及挑选有进一步行TEE检查适应证的患者。
当计划早期房颤复律时，行TEE检查排除心脏内血栓（Ⅰ类，证据级别B）。
TEE是监测左心房血栓敏感性和特异性较高的检查，常用于指导房颤复律和射频消融治疗。房颤导管消融术前应有效抗凝3周并行TEE检查，尤其是CHA2DS2-VASc≥2者。TEE还可发现血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自发左心房显影、主动脉粥瘤等。
用以指导房间隔穿刺、评估导管位置、探测心脏形态学改变以及识别某些并发症等。
用于评估心影大小和形态、心功能及肺部疾病等，有助于发现可能与房颤相关的器质性心、肺疾病。
多排CT心房成像可观察整体心脏结构的相关性，明确心房、心耳的大小、形态，与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。
对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者，行脑部CT或MRI检查，以检出脑卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策（Ⅱa类推荐，证据级别C）。
CMRI可详细评估左心房的形态和功能，评估左心房壁消融损伤程度。延迟增强MRI可用于评估房颤患者心房组织纤维化程度，预测房颤消融成功率。
房颤的监测和诊断
房颤的诊断需心电图或其他心电记录提供依据。重复每日心电图检查，可以提高无症状阵发性房颤的检出率。对于>65岁的患者，通过心电图或触诊脉搏（对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查）的方法筛查房颤。
房颤时P波消失，f波代之，频率350~600次/min，QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常。如伴室内差异性传导，或旁路前传时，则可致QRS波宽大畸形。房颤波的大小与房颤类型、持续时间、病因、左心房大小等有关。左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤其房颤波较为粗大，而持续时间较长、且左心房明显扩大的慢性房颤其房颤波较为细小。部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房颤。
动态心电图有助于发现短阵房颤及无症状性房颤。在脑卒中患者中行动态心电图检查，房颤的检出并不少见。因此，对于短暂脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中的患者，应至少72 h连续的动态心电图检测（Ⅰ类，证据级别B）。
同时，动态心电图对制定治疗方案和评价治疗效果也具重要意义。
具有心房起搏功能的起搏器或植入型心律转复除颤器（ICD）可行持续的心房节律监测，能检出患者的心房高频事件（AHRE）、房颤负荷和无症状性房颤等。AHRE增加房颤缺血性脑卒中或系统性栓塞的风险，应定期了解AHRE情况并明确是否存在房颤。心电事件记录仪用于评估控制房颤患者心室率效果，判断心电异常的类型及其是否与症状相关，记录无症状性房颤事件或发现持续性房颤等。在隐源性脑卒中患者中植入心电事件记录仪，房颤的检出率更高。
建议对于脑卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发现无症状性房颤（Ⅱa类，证据级别B）。
年龄>75岁或有高脑卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤的检出（Ⅱb类，证据级别B）。
当房颤是由房室结折返性心动过速、旁路相关的房室折返或房性早搏诱发时，心脏电生理检查有助于明确上述诱因。对于心电图有预激波的房颤患者应建议对其行心脏电生理检查，并行旁路消融治疗。房颤合并宽QRS波快心室率时可被误诊为室性心动过速（室速），行心脏电生理检查有助于鉴别。
带有心电监测功能的智能手机、手表、血压计可用来识别无症状性房颤，同时运用这些新技术或植入心电事件记录仪、体外循环记录仪与智能手机进行无线网络连接后可对房颤射频消融术后患者行长程心电监测以评估房颤是否复发。
睡眠呼吸暂停是房颤的一个高危因素，对于可疑患者可行睡眠呼吸监测。
以上内容摘自：黄从新,张澍,黄德嘉,华伟.代表中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018.32(4):315-365.
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