2018 KDIGO指南：慢性肾脏病丙肝诊疗，要点抢先看！

丙肝病毒（HCV）感染是慢性肾脏病（CKD）患者（包括透析和肾移植患者）的常见合并症，对患者肝脏，肾脏和心血管结局均有不良影响。自2008年KDIGO发布HCV指南以来，HCV的管理已取得重大进展，尤其是随着直接作用抗病毒药物的出现，使得CKD患者HCV的治愈不再是梦。此外，在诊断技术方面也发展为可以非侵入性诊断肝硬化。因此，KDIGO工作组就CKD患者HCV管理指南进行了全面更新，主要要点如下： 

CKD患者丙肝筛查和评估

1. CKD患者HCV感染筛查

➤ 建议所有慢性肾脏病（CKD）患者在初始评估时，就进行HCV感染筛查（1C）。如果免疫分析检测为阳性，建议免疫分析检测后行核酸检测（NAT）（1A）。

➤ 所有开始血液透析的患者或调整透析中心/模式的患者，均建议进行HCV感染筛查（1A）。如果免疫分析检测为阳性，建议行NAT单一检测或免疫分析检测后行NAT联合检测（1A）。

➤ 开始腹膜透析或家庭血液透析的患者，均建议行HCV感染筛查（2D）。

➤ 建议所有肾移植患者行HCV感染筛查（1A）。

2. 血液透析中心患者HCV筛查随访

➤ 血液透析中心患者建议每6个月进行一次免疫分析检测或NAT（1B）。新发HCV感染的血液透析患者应及时上报（未分级）。有新发HCV感染的透析中心，建议对所有患者进行HCV感染检测，并增加HCV检测频率（1A）。HCV 感染治愈的血液透析患者建议每6个月进行一次NAT，以及时发现有无再感染（1B）。

➤ 开始血液透析中心透析的患者或调整透析中心的患者建议检测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平（2B）。血液透析患者建议每月进行一次ALT水平检测（2B）。

3. CKD、HCV感染患者肝脏检查

➤ HCV感染合并CKD患者建议评估肝纤维化（1A）。

➤ 肝硬化评估建议先行无创性初步评估（1B）。

➤ 肝病原因无法明确或无创检测结果不一致时，可考虑进行肝脏活检（未分级）。

➤ 疑似晚期肝纤维化（F3-4）的CKD患者建议行门静脉高压评估（F3-4）（1A）。

4. HCV感染患者其他检查

➤ 确诊为HCV感染者建议评估是否具有肾脏病（1A）。可采用尿液分析和估计肾小球滤过率（eGFR）筛查肾脏疾病（未分级）。

➤ 初始评估无肾脏疾病的NAT阳性患者，应再次筛查肾脏疾病（未分级）。

➤ 具有HCV感染史的CKD患者，无论NAT是否为阳性，均应定期评估肾脏疾病进展（1A）。

➤ 具有HCV感染史的CKD患者，无论NAT是否为阳性，均建议行甲肝（HAV）、乙肝（HBV）、HIV筛查，必要时需接种疫苗（1A）。

CKD患者HCV感染的治疗

➤ 所有合并HCV感染的CKD患者，均建议行抗病毒治疗（1A）。推荐使用无干扰素治疗方案（1A）。建议根据HCV基因型（和亚型），病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，肾小球滤过率（GFR），肝纤维化分期，肾和肝移植候选人以及合并症选择特异性治疗方案（1A）。肾移植候选人的治疗应与移植中心合作，以优化治疗时机（未分级）。

➤ GFR≥30 ml/min/1.73 m2（CKD G1-G3b）的患者可使用任一获批的基于DAA方案治疗（1A）。

➤ GFR < 30 ml/min/1.73 m2（CKD G4-G5D）的患者应使用不含利巴韦林的DAA方案治疗（见下图）。

图1 CKD G4-G5D和肾移植受者（KTR）DAA治疗方案.a：治疗时间通常为12周，但临床医生可参考美国肝病研究学会（AASLD）或欧洲肝脏研究学会发布的最新肝脏指南。建议GFR≥30 ml/min/1.73 m2（CKD G1-G3b）的CKD患者，使用获批的基于DAA方案治疗。b：目前有关GFR < 30 ml/min/1.73 m2（CKD G4-G5）肾移植受者治疗方案的数据支持较少；KTR治疗方案选择应避免药物-药物相互作用，尤其是与钙调神经磷酸酶抑制剂的相互作用。c：AASLD指南建议。HD：血液透析；n/a：无数据/证据支持；PD：腹膜透析

➤ HCV感染的肾移植受者均应进行治疗（1A）。建议使用图1中所示的基于DAA的方案治疗（1A）。建议根据HCV基因型（和亚型），病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，GFR，肝纤维化分期，肝移植候选人以及合并症选择特异性治疗方案（1A）。避免使用干扰素治疗（1A）。治疗前建议评估基于DAA治疗方案药物与其他使用药物（肾移植免疫抑制药）的药物相互作用（1A）。DAA治疗期间和治疗后建议监测钙调神经磷酸酶抑制剂水平（1B）。

➤ 治疗前行HBV感染检测（未分级）。乙肝表面抗原[HBsAg]阳性者应行HBV治疗（未分级）。HBsAg阴性但具有HBV既往感染标志物者（HBcAb阳性伴或不伴HBsAb），DAA治疗期间行HBV DNA序列和肝功能检测，以监测HBV再激活（未分级）。

肾移植前、后HCV感染的管理

1. HCV感染肾移植候选者的评估、管理

➤ CKD G5患者，无论是否患有HCV感染，均建议肾移植作为最佳治疗方法（1A）。

➤ HCV感染的肾移植候选者在肾移植前建议评估肝病严重程度和是否存在门静脉高压（2D）。代偿性肝硬化（无门静脉高压）的HCV感染患者建议行单肾移植（isolated kidney transplantation）（1B）。失代偿性肝硬化的HCV感染患者建议行肝肾联合移植（1B），且HCV治疗延迟至移植后进行（1D）。

➤ 肾移植HCV治疗时间（前 vs后）应基于供体类型（活体vs尸体），供体等待时间，HCV基因型和肝纤维化严重程度决定（未分级）。HCV感染患者肾移植前、后均应进行DAA治疗（1A）。HCV感染行活体肾移植者，可根据HCV基因型和预期移植时间在移植前或后进行治疗（2B）。

2. HCV感染供体肾

➤ 所有供体肾均需进行免疫分析检测和NAT，以筛查HCV（1A）。

➤ HCV NAT阳性的供体肾建议用于NAT阳性受者（1A）。

➤ 无肝纤维化的HCV阳性活体捐肾者，在捐献前应进行HCV治疗；获得持续病毒学应答（SVR）且可以捐肾者，可进行捐肾（未分级）。

3. 维持性免疫抑制治疗方案

HCV感染肾移植受者可常规使用现有的诱导和维持免疫抑制药（2C）。

4. 肾移植受者HCV相关并发症处理

➤ HCV感染的肾移植受者应至少每6个月检测一次蛋白尿（未分级）。新发蛋白尿患者（尿蛋白肌酐比> 1 g/g 或 24h尿蛋白> 1 g出现2次或以上）建议行同种异体移植活检，包括免疫荧光和电镜检查（2D）。

➤ 移植后HCV相关性肾小球肾炎患者建议行DAA方案治疗（1D）。

HCV感染相关肾病的诊疗

➤ 具有肾小球疾病临床症状的HCV感染患者建议行肾活检检查（未分级）。

➤ HCV相关肾小球疾病患者建议行HCV治疗（1A）。肾功能稳定和/或非肾病范围蛋白尿的HCV相关肾小球疾病患者，建议使用DAA初始治疗（1C）。冷球蛋白血症，肾病综合征或快速进展性肾衰竭患者除DAA治疗外，还需进行免疫抑制伴或不伴血浆置换治疗（1C）。抗病毒治疗无应答的活动性HCV相关肾小球疾病患者建议行免疫抑制治疗，特别是冷球蛋白血症肾损害患者（1B）。推荐利妥昔单抗作为一线免疫抑制药（1C）。

医脉通编译自：Executive summary of the 2018 KDIGO Hepatitis C in CKD Guideline: welcoming advances in evaluation and management.Kidney International.Volume 94, Issue 4, October 2018, Pages 663-673