急性房颤的治疗，最新中国指南这样说！
房颤首次发作、阵发性房颤发作期、持续性或永久性房颤发生快速心室率和（或）症状加重，均为急性房颤发作。临床常表现为症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加，严重者还可出现静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。因此，需要紧急干预。
急性房颤发作可与某些急性、暂时性的诱因有关，如过量饮酒、毒素、外科手术后、心功能不良、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。
急诊处理时需要考虑诸多因素，包括准确的诊断，评价患者生命体征是否稳定，有无可纠正的病因，心律调控（节律控制或心室率控制），是否需要抗凝治疗，以及患者相关教育及后续随访。
临床上根据处理策略不同将急性房颤分为血流动力学不稳定性和血流动力学稳定性两大类。
血流动力学不稳定的急性房颤
如果存在下述情况，就是血流动力学不稳定性房颤：①收缩压<90 mmHg，并有低灌注的表现（神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少<20 ml/h）；②肺水肿；③心肌缺血（持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）。
转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌，推荐同步直流电复律作为一线治疗。如果患者心室率不快，应注意房颤可能不是循环衰竭主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。
图1 血流动力学不稳定房颤的处理流程
房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，推荐同步电复律；当心室率达250次/分，推荐立即同步电复律。
对血流动力学不稳定的高卒中风险房颤患者，在接受电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素。需要紧急电复律，来不及抗凝治疗，复律后应立即给予普通肝素或低分子量肝素，或新型口服抗凝剂进行抗凝。所有电复律后房颤患者电复律后需要继续口服抗凝剂治疗4周，然后根据CHA2DS2-VASC风险评估再决定是否长期抗凝治疗。
持续性房颤或电复律未成功者，可以给予转复房颤药物后再进行电转复。
如没有禁忌证，应即刻给予同步直流电复律（Ⅰ，B）；
在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗（Ⅰ，C）；
房颤复律后继续抗凝4周（Ⅰ，B）；
根据CHA2DS2-VASC评分决定复律后是否需要长期口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。
血流动力学稳定的急性房颤
策略是首先评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间，以及是否需要长期抗凝治疗；其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式，以及复律后预防房颤复发。
脑卒中的中高危急性房颤患者，应立即抗凝治疗或继续抗凝治疗。对脑卒中低危的急性房颤，房颤发作时间<48 h者，可直接行复律治疗。
由于无症状房颤的存在，难以确定房颤持续的准确时间，使得48 h时限的判定困难。所以对既往病史房颤发作持续时间<24 h，或本次房颤发作时间<24 h，可暂不抗凝，主要控制心室率，减轻症状，等待房颤自行转复。对既往房颤发作时间≥24 h，或本次房颤发作时间≥24 h，应该立即开始抗凝治疗，为后续房颤复律或延长复律时间窗（48 h）做准备。
对于无脑卒中危险因素者，即使在48 h内复律，为避免房颤时左心房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后进行4周的抗凝治疗。
房颤发作≥48 h，或房颤发作时间不清，心房内可能形成血栓，暂不能复律，需要NOAC，或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能进行复律治疗。如需要尽快复律时，可经食管超声心动图检查排除心房血栓后再行复律。
Ⅰ类：
①对于阵发性房颤/发作持续时间≥48 h，或房颤/房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律（证据级别B）；
②或在抗凝治疗同时经TEE排除心房血栓后进行复律（证据级别B）；
③复律后继续抗凝治疗至少4周（证据级别B）。
Ⅱa类：
①在房颤或房扑复律前，应尽早（房颤发作持续时间24 h时）用普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝剂抗凝治疗（证据级别B）。
②如果房颤发作持续时间<48 h，可以不行TEE检查，进行早期复律（证据级别B）。
③对已经有血栓的患者，经有效抗凝治疗至少3周后，可以通过复查TEE确认血栓溶解后可以复律治疗（证据级别C）。
Ⅲ类：
①终末期慢性肾病或肾透析房颤患者，使用NOAC（证据级别C）。
②人工机械瓣膜置换的房颤患者使用达比加群和其他NOAC（证据级别B）。
房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48 h房颤患者的首选治疗方式。对于房颤发作持续时间<48 h的患者，在急诊时，也应该首先控制心室率缓解症状，然后根据以往房颤发作持续时间，再决定是否需要复律治疗。
（1）控制目标
房颤发作时心室率过快，可产生明显症状时，应首先控制心室率。在静息状态下房颤急性发作心室率>150次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分。
（2）药物选择
控制房颤快速心室率的药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快、作用肯定。一旦心室率控制，应及时使用口服药物，防止快速心室率再复发。
急诊处置时，非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期。洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。
β受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用，因为有使基础疾病恶化的风险。在LVEF降低的失代偿性心衰患者，避免给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂无法达到室率控制时，可考虑加用洋地黄类药物（避免β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用，因可能导致严重的心动过缓、低血压）。
胺碘酮由于副作用较多，比洋地黄类药物起效慢，主要作为合并严重的器质性心脏病患者，或其他药物无效时控制心室率的二线药物。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。
房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率。对这类患者应考虑尽快电复律，无器质性心脏病，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。
表1 药物用法及计量表
Ⅰ类：
①如房颤伴心室率过快且症状明显时，应首先控制心室率，减轻症状（证据级别B），然后再考虑其他治疗策略及时机。
②药物选择：无心功能不良者（LVEF≥40%）可选用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫等）、或洋地黄制剂（证据级别B）；合并心衰者（LVEF<40%）可选用β受体阻滞剂或洋地黄制剂（毛花苷丙等）（证据级别B）。
③对慢性房颤或持续性房颤复律不成功，或不愿意复律的房颤患者，可采用控制心室率治疗（证据级别B）。
Ⅱa类：
①急性房颤发作时，可将休息时心室率控制<110 bpm作为心室率控制的初始目标（证据级别B）。
②作为房颤症状管理，静息心室率控制<80 bpm是合理的（证据级别B）。
③如单个药物不能满意控制心室率时，可联合使用控制心室率药物治疗（证据级别C）。
④无预激综合征的危重房颤患者，选择静脉注射胺碘酮作为控制心室率（证据级别B）。
Ⅱb类：
①血流动力学不稳定或严重的左心室功能（LVEF）受抑制，可以考虑使用胺碘酮作为急性心室率控制（证据级别B）。
②其他控制心室率措施失败或禁忌时，口服胺碘酮控制心室率可能有用（证据级别B）。
Ⅲ类：
①永久性房颤常规将抗心律失常药物用于控制心室率（证据级别A）。
②失代偿性心功能不良患者，使用非二氢吡啶类药物控制房颤心室率（证据级别B）。
③房颤合并预激，使用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂，洋地黄类药物和静脉胺碘酮控制心室率（证据级别B）。
对未能自行转复的急性房颤，则可能需要进行节律控制，恢复窦性心律，尤其是二尖瓣狭窄、重度舒张功能不良的心脏病患者。
（1）复律的适应证
➤ 房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者：可选择复律并维持窦性心律治疗；
➤ 初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者：可考虑复律治疗；
➤ 预激综合征或妊娠合并房颤：应优先选择复律治疗；
➤ 持续性房颤<1年的患者：可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗。
（2）复律的最佳时机
考虑血栓的风险，临床上以房颤发作持续时间<48 h作为能够即刻复律的时间节点。当房颤发作持续≥48 h，心房内有可能形成血栓，必须有效抗凝3周治疗，或TEE排除心房血栓后，进行复律治疗。
急性发作房颤的复律最佳时机可能在24~48 h。
（3）复律的方式
电复律终止房颤迅速，成功率高。在急诊室，电复律的成功率在90%左右，而药物复律的成功率在50%~60%。
❖电转复
除了血流动力学不稳定的房颤首选电复律外，电复律同样可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰的房颤患者，均应即刻同步电复律。
电复律禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症。电复律后的第1个72 h，伴有全身血栓栓塞和脑卒中的风险升高，大约98%的血栓事件发生于转复窦性心律的10 d内。
可选择前后或前外侧位置放置电极板，尽量避免骨骼（如胸骨）和脂肪（如乳房组织）的位置，因其可增加患者转复所需的能量。确保将设备调置为同步模式，初始时可选择双相150~200 J或单相200~300 J，避免多次电击；肥胖患者可选择较高的能量并适当增加压力使电极板紧贴皮肤，以提高转复成功率；特别瘦的患者可减少能量，以避免皮肤灼伤。如果不成功，不要重复相同能量再次放电，可更换电极板位置，上调能量，增加电极板压力。
电复律前加用抗心律失常药物可以提高短期及长期的复律成功率，如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔、氟卡胺等。另外，控制心室率的药物如β受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米可以在电复律前应用。
❖药物复律
对于房颤发作持续时间7 d内的患者，药物复律效果较好。常用药物有Ⅰc类药物：氟卡尼、普罗帕酮；Ⅲ类药物：多非利特、伊布利特。对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行复律。
需要注意：Ⅰc类药物禁用于有器质性心脏病和心功能不良的患者；伊布利特不能用于心脏收缩功能不良的患者，会增加尖端扭转型室速发生风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测4~6 h，可以减少风险。有支气管哮喘患者，避免使用普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂。
一次性口服450~600 mg普罗帕酮或氟卡尼（200~300 mg），4~6 h可能转复房颤，但服药后心房不应期延长，有时使房颤转变为房扑1∶1传导，可以在用药前至少30 min给予β受体阻滞剂，预防这种情况发生。但在心功能不良患者禁止使用一次顿复较大剂量普罗帕酮方法转复房颤。
欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰，美国房颤指南推荐氟卡尼，作为转复房颤的主要药物之一，但这些药物尚未准入我国。
表2 药物复律的方法
急性房颤复律后，根据情况及时过渡到口服药物维持窦性心律，防止或减少房颤复发。
图2 急性心房颤动复律流程图
Ⅰ类：
①节律控制治疗是改善症状的治疗（证据级别B）。
②房颤/房扑快心室率导致心肌缺血、低血压、心衰应尽快电复律（证据级别C）。
③对症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤，可选择药物复律或直流电复律作为节律控制（证据级别B）。
④对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不清楚的患者：可选择有效抗凝治疗3周后，或经TEE排除心房血栓后可考虑进行复律（证据级别B）。
⑤复律药物的选择：无器质性心脏病者，可选用普罗帕酮、伊布利特（证据级别A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（证据级别A）。
Ⅱa类：
①除血流动力学不稳定房颤之外，依据患者和医师的意愿选择电复律或药物复律（证据级别C）。
②对急性房颤电复律不成功者，复律前使用抗心律失常药物（胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮）后再电复律，可提高复律和维持窦性心律的成功率（证据级别B）。
③对没有缺血性、器质性心脏病病史的房颤，伊布利特可以用于药物复律治疗（证据级别B）。
④对选择性无器质性和缺血性心脏病的新发房颤，在进行安全评估后，可以考虑一次性服用450~600 mg普罗帕酮进行复律（证据级别B）。
⑤对于预激综合征和妊娠合并房颤快心室率反应患者，优先选择节律控制而不是心室率控制（证据级别C）。
⑥对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者，无器质性心脏病、无心功能不良，可以应用静脉普罗帕酮复律治疗（证据级别C）。
Ⅲ类：
抗心律失常药物使用在QT间期延长（≥500 ms）以及合并有窦房结病变或房室结功能明显低下者。
摘编整理自：中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2018; 32(4): 315-365.
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