导尿管相关尿路感染，抗生素该怎么用？
2018年11月，NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）发布了导尿管相关尿路感染（UTI）的抗菌药物处方指南。新版指南分别针对三类人群，提出了对应的抗生素使用建议。
NICE提出了UTI的抗菌药物处方策略，旨在优化抗生素的应用。本文对该部分内容进行了整理，供大家学习参考。
UTI是导尿管患者膀胱或肾脏出现的感染症状。导尿管放置时间越长，尿液中发现细菌的可能性就越大，1月后几乎所有患者都会出现细菌尿。若UTI患者导尿管放置超过7天，应考虑拔除导尿管；仍需放置者，应尽快更换导尿管，以免延误抗生素治疗。
为UTI患者开具处方时，需考虑以下因素：（1）症状严重程度；（2）发生并发症风险；（3）既往尿培养及药敏结果；（4）既往抗生素使用情况（可能导致耐药菌产生）；（5）本地耐药菌数据；（6）抗生素副作用，特别是腹泻和恶心。
当出现以下状况时，应寻求上级医疗机构协助：（1）症状随时恶化；（2）服用抗生素48小时内症状无改善；（3）全身不适。此时，需考虑到患者其他可能的诊断（更严重的疾病，如败血症）以及既往抗生素使用情况。
指南依据年龄性别将人群分为三类：16岁及以上男性和女性（非妊娠）、16岁以下儿童和青少年以及12岁及以上孕妇，分别给出了具体的抗生素使用指导意见，下面我们就去看看吧。
推荐常规剂量呋喃妥因、甲氧苄氨嘧啶以及阿莫西林作为无上尿路UTI症状成人患者的首选口服抗生素。若eGFR<45 ml/min，不推荐使用呋喃妥因。若eGFR 30~44 ml/min，可用于治疗疑似或经证实的多重耐药细菌引起的单纯性下尿路感染，且只有在潜在利益大于风险的情况下，才可谨慎使用。
对于有上尿道感染症状的成人，不适宜使用呋喃妥因、阿莫西林和匹美西林，建议使用常规剂量的头孢氨苄(第一代头孢菌素)、复合阿莫西林-克拉维酸(含有β-内酰胺酶抑制剂的青霉素)、甲氧苄氨嘧啶或环丙沙星(氟喹诺酮)，以覆盖更广的病原菌。
表1 16岁及以上男性和女性（非妊娠）的抗生素使用
推荐常规剂量的甲氧苄氨嘧啶（若耐药风险低）、阿莫西林（仅当培养结果有效且易感时）、头孢氨苄或复合阿莫西林-克拉维酸（仅在培养结果有效且易感时）作为儿童和青少年UTI的首选口服抗生素。
表2 16岁以下儿童和青少年的抗生素使用
推荐头孢氨苄(第一代头孢菌素)作为孕妇首选口服抗生素，头孢呋辛(第二代头孢菌素)作为首选静脉抗生素。
妊娠期应避免使用环丙沙星和甲氧苄氨嘧啶。不推荐使用复合阿莫西林-克拉维酸，因耐药水平较高，且妊娠期治疗失败风险较大。
表3 12岁及以上孕妇的抗生素使用
因放置导尿管的患者较其他患者更易患上泌尿道感染并发症，所以至少需要7天的口服抗生素治疗。静脉注射抗生素时，应在48小时内观察效果，并在允许的情况下逐步改用口服抗生素。
医脉通编译整理自：National Institute for Health and Care Excellence, Public Health England. Urinary tract infection (catheter-associated): antimicrobial prescribing (NG 113). 2018.
指南原文请见“阅读原文”
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