儿童肺炎的诊断和鉴别诊断，这些你都清楚吗？
肺炎链球菌感染至今仍是5岁以下儿童死亡的重要原因。为了进一步规范肺炎链球菌性疾病（PDs）的防治，提高我国儿童PDs诊治及防控水平，保障儿童健康，国内呼吸、感染、免疫和急救领域里在PDs和肺炎链球菌临床与科研方面有经验的儿科学专家共同制定了《中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识》。关于儿童肺炎的诊断和鉴别诊断，看专家共识怎么说？
（1）病史、症状及体征符合上述临床特征。
（2）胸部X线：肺炎链球菌肺炎在影像学上无特异性。年长儿多表现为大叶性肺炎改变，年幼儿则多为小叶性肺炎改变。早期可表现为肺纹理增粗、模糊，随着病情进展可出现肺段或肺叶的大片均匀致密影；消散期可见散在斑片影，多数患者发病3～4周才完全消散。部分患者可出现脓胸、脓气胸、肺脓肿或坏死性肺炎等改变。脓胸患者，可见患侧大片均匀密度增高影、肋膈角变钝，若有大量积液，纵隔向健侧移位；脓气胸患者可见气液平面。肺脓肿患者可见单发或多发圆形阴影，如与支气管相通，则有液平面；空洞直径较大、壁厚，无周围组织结构破坏；增强CT上，边缘强化是其区别于坏死性肺炎的特征。坏死性肺炎患者，增强CT主要表现为在肺实变的基础上出现多发的薄壁空洞，以右肺多见；肺大疱表现为肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。
（3）实验室检查：外周血白细胞（WBC）增高，且以中性粒细胞为主；C反应蛋白（CRP）和血清降钙素原（PCT）增高。需注意，少数肺炎链球菌肺炎患儿（如重症感染、营养不良、免疫缺陷等）外周血WBC也可不增高。
（4）病原学检查：肺炎链球菌肺炎的确定诊断有赖于从血、胸腔积液或肺组织中分离培养出肺炎链球菌。虽然血培养的阳性率仅有10％左右，但对于初始治疗疗效不佳、病情恶化或有并发症的患儿，需要多次进行血培养，并且最好在抗菌药物应用前进行。合并胸腔积液者，可抽取胸腔积液进行细菌涂片检查与培养。经皮肺组织活检属于有创检查，临床上不常规开展。合格痰标本培养只有参考价值，但不能区分定植和感染。肺泡灌洗液（BALF）培养阳性意义大于痰液，属于有创检查，对于常规治疗无效的肺炎、少见的重症肺炎患儿可进行BALF细菌培养，但不推荐用于所有肺炎的病原检查。其他肺炎链球菌实验室检测方法亦有辅助诊断价值，详见本共识相关部分。
肺炎链球菌肺炎需要与金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。
1.金黄色葡萄球菌肺炎
婴儿多见，起病急，高热、中毒症状重，可有黄脓痰或脓血痰。肺部体征出现早，听诊可闻及湿音。病情进展迅速，可发生肺脓肿、脓胸或脓气胸，是本病的特点之一。
2.肺炎支原体肺炎
以学龄期儿童多见，多数咳嗽较重，早期肺部体征不明显。胸部Ｘ线表现具有多样性，症状及体征与胸片阴影不平行是本病特征之一。外周血WBC正常或轻度增高，CRP、红细胞沉降率可显著增高。
3.肺结核
典型者起病缓慢，有结核中毒症状，婴幼儿可急性起病，迅速出现高热、咳嗽、咯血或呼吸困难等。开放性结核病接触史，结核菌特殊病原学检查对诊断有重要意义。
4.腺病毒肺炎
冬春两季高发，多见于6个月～2岁小儿，起病急，呈稽留高热，频咳或阵咳，重者出现喘憋、呼吸困难及发绀。肺部体征出现晚，后期出现湿音或有管状呼吸音。全身中毒症状重。
5.真菌性肺炎
多见于婴幼儿、营养不良、免疫缺陷、长期应用抗菌药物、糖皮质激素及其他免疫抑制剂者。发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征时，应考虑本病。肺部影像学检查对不同病原体感染所致肺炎的鉴别诊断价值有限，病原学检查是鉴别诊断的确切依据，因此强调尽早获取病原学。
以上内容摘自：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,国家儿童医学中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35 (07):485-505.
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