降压药那么多，究竟应该如何选？

目前临床使用的降压药物有很多，指南推荐的一线药物主要有五大类。

降压药物的使用原则

1. 剂量原则

• 一般患者采用常规剂量；

• 老年人和高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐渐增加剂量；

• 左室肥厚和微量白蛋白尿患者选用RAAS抑制剂时宜逐渐增加至负荷剂量。

2.优先原则

• 优先使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的长效制剂；

• 如使用中、短效制剂，则需每日2～3次给药，以达到平稳控制血压的目的；

• 对需要联合治疗的患者，为了提高治疗达标率和患者依从性，优先推荐单片复方制剂。

3.联合原则

• 对单药治疗未达标者或2级以上高血压患者原则上可采用联合治疗方案；

• 对老年患者起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定复方制剂。

4.个体化原则

• 根据患者合并症、药物疗效及耐受性，同时考虑患者个人意愿及长期经济承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

利尿剂

临床应用最多的是噻嗪类利尿剂，多作为固定复方制剂的一种成分。

表1　常用利尿剂的单药应用

1.主要适用人群

利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。

• 老年高血压：老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年高血压患者。

• 难治性高血压：难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂的合理应用对血压控制至关重要，成为治疗难治性高血压的基础用药。

• 心力衰竭合并高血压：对于高血压合并心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留患者，推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选；如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。

• 高盐摄入与盐敏感性的高血压：利尿剂、CCB可作为首选治疗药物；盐摄入＞12g/d的高血压患者可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂；由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因此也可联合应用ACEI或ARB。

• 其他适用人群：低肾素型高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。

2.用药注意事项

• 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。

• 无痛风病史的单纯性高尿酸血症，虽然不是利尿剂的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选，可作为二线或三线药物。

• 长期大剂量应用利尿剂单药治疗时需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。

• 利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。

• 单药治疗推荐使用中小剂量。

• 应尽量避免利尿剂与β受体阻滞剂联合使用。

• 严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，可选用呋塞米等袢利尿剂。

3.治疗方案推荐

• 对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5～25mg或吲达帕胺1.25mg或1.5mg）作为初始治疗。

• 若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI、ARB或CCB，利尿剂与CCB联用更适于低肾素型高血压，如多数老年高血压患者。

• 少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，需注意监测血钾，可在开始用药2～4周后检测血液电解质；若无低血钾，此后每年复查1～2次。

钙通道阻滞剂（CCB）

1.适应证

CCB适用于轻、中、重度高血压。

二氢吡啶类CCB可作为一线降压药用于各年龄段、各种类型的高血压患者，优先选用的人群：

• 容量性高血压：如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）患者；CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压患者。

• 合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病患者。CCB在抗高血压的同时具有抗动脉粥样硬化作用。

此外，CCB对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗。

非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上速及高血压合并颈动脉粥样硬化患者。

2.禁忌证

二氢吡啶类CCB：

• 只有相对禁忌证，无绝对禁忌证。

• 具有明确的血管扩张作用，短、中效CCB在降压的同时会出现反射性心率加快，相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。

非二氢吡啶类CCB：

• 维拉帕米与地尔硫䓬禁用于二至三度房室传导阻滞患者。

• 相对禁用于心力衰竭患者。

3.用药注意事项

• 应尽量使用长效制剂；短、中效CCB在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。

• 非二氢吡啶类CCB维拉帕米与地尔硫䓬均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。

• 非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。

• 非二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

4.治疗方案推荐

以CCB为基础的优化联合治疗方案：

• 二氢吡啶类CCB＋ARB；

• 二氢吡啶类CCB＋ACEI；

• 二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂；

• 二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

常规剂量ARB可使1～2级高血压患者的血压平均下降10/5mmHg，降压效果与ACEI、CCB、β受体阻滞剂及利尿剂相当；剂量翻倍，血压进一步下降30%左右。

1.适应证

ARB适用于轻、中、重度高血压患者；优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并房颤、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEI的患者。

2.禁忌证

• 禁用于妊娠高血压患者。

• ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。

2.用药注意事项

• 血肌酐水平≥265.2μmol/L（3mg/dl）者，慎用ARB。

• 慢性肾脏病4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。

• 单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。

• 急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。

• 对高钾血症和肾损害患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。

• 极少数患者服用ARB后出现咳嗽。

3.治疗方案推荐

• 1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加至足剂量或联合利尿剂或CCB。

• 2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB＋利尿剂或ARB＋CCB）4周后血压仍不达标者，可增加ARB、CCB或利尿剂的用量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂。

• ARB＋利尿剂或ARB＋CCB是推荐的优化联合方案。

• ARB＋利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者。

• ARB＋CCB优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并CKD或外周血管病患者。

• 不推荐ARB＋β受体阻滞剂，二者降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1＋1＜2）。

• 避免使用ACEI＋ARB联合治疗，二者联合有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

1.适应证

ACEI适合于1、2、3级高血压，主要适用于下列高血压患者：

• 合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者；

• 合并左室功能不全的患者；

• 合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；

• 合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。

2.禁忌证

绝对禁忌证：

• 妊娠：育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施，计划妊娠的女性应避免使用ACEI；

• 血管神经性水肿；

• 双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；

• 高钾血症（＞6.0mmol/L）。

相对禁忌证：

• 血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）；

• 高钾血症（＞5.5mmol/L）；

• 有症状的低血压（＜90mmHg）；

• 有妊娠可能的女性；

• 左室流出道梗阻的患者。

3.用药注意事项

• 尽量选择长效制剂以平稳降压。

• 由小剂量开始给药，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。

• 避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。

• 禁止ACEI与ARB联合使用。

• 应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR）；治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及eGFR；若发现血钾水平升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或肌酐水平升高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。

• 出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理。

4.治疗方案推荐

若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案。以ACEI为基础的优化联合治疗方案：

• ACEI＋噻嗪类利尿剂；

• ACEI＋CCB。

β受体阻滞剂

1.适应证

尤其适用于合并快速性心律失常（房颤、窦性心动过速）、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。

• 高血压合并交感神经活性增高：优化的联合方案为β受体阻滞剂＋长效二氢吡啶类CCB。

• 高血压合并主动脉夹层：建议首选β受体阻滞剂，达到减慢心率和降压的目的，以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。急性期建议静脉使用β受体阻滞剂，目标心率＜60次/分。

2.禁忌证

• 不适宜首选β受体阻滞剂的人群：有卒中倾向及心率＜80次/分的老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中患者、间歇性跛行者、严重慢性阻塞性肺疾病患者。

• 禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的高血压患者。

3.用药注意事项

• β1高选择性的β受体阻滞剂（如比索洛尔和美托洛尔）或兼有血管舒张作用的β受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛或奈必洛尔）可作为优先推荐使用。

• 不建议老年高血压和卒中患者首选β受体阻滞剂，除外有β受体阻滞剂使用强适应证。

• 对于合并心力衰竭的高血压患者，β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2～3次；卡维地洛3.125mg，每日2次。

• 如患者能耐受，每隔2～4周将剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔10mg，美托洛尔缓释片200mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50mg，需依据患者的耐受情况决定。目标剂量的确定一般以心率为准。

• 使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥80次/分的单纯高血压患者可增加β受体阻滞剂用量。

• 对不适宜的人群，但临床存在交感激活以及心率加快（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β受体阻滞剂，并监测血糖、血脂的变化；建议使用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛或奈必洛尔。

参考资料：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.

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