2021 ERAS指南——急诊剖腹手术患者术前诊断、评估建议一览！
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加速康复外科（ERAS）是一种为接受特定类型手术患者提供标准化循证护理的多学科结构化方法，可以减少患者生理心理创伤应激，减少术后并发症并加速患者康复。ERAS已在很大程度上应用于择期手术患者，不过现有证据表明，高危外科患者如接受急诊剖腹手术的患者，也能从ERAS中获益。近期，ERAS学会提出了对急诊剖腹手术患者的围术期护理指南，针对术前诊断、快速评估和优化管理主要提出了以下推荐意见。
对于存在潜在生理紊乱的患者应立即进行复苏和纠正，并在诊断过程中持续进行。（证据级别：高，推荐等级：强）
应用有效的评估方法，如早期预警评分(EWS)系统，对于存在生理紊乱患者进行快速评估。对于评分异常者，应根据预先建立规则，触发快速升级至上级处置人员。在等待手术期间，应定期重新评估患者。（证据级别：高，推荐等级：强）
所有急诊剖腹手术的患者均应尽量在症状早期利用有效的脓毒症评分进行评估，并依据症状的严重程度和脓毒症风险分层指南，在适当的时间间隔内重复评估。（证据级别：高，推荐等级：强）
如果诊断为全身性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症或脓毒性休克，应依据拯救脓毒运动指南立即开始治疗并测定乳酸水平。（证据级别：高，推荐等级：强）
当患者出现脓肿迹象或潜在需要手术处理的疾病（如腹膜炎或内脏穿孔）使患者发生感染或脓毒症风险较高时，应依据现有的国际脓毒症管理指南及时应用抗生素治疗。脓毒症患者延迟抗生素治疗可导致死亡率增加。（证据级别：高，推荐等级：强）
即使在没有脓毒症的情况下，也应考虑监测血乳酸水平作为风险标志物或复苏治疗应答监测。（证据级别：高，推荐等级：强）
延迟手术可增加脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率，所有脓毒性休克患者应尽快在3h内接受手术或影像介入治疗。对于没有脓毒性休克的脓毒症患者，应在6h内进行治疗。（证据级别：高，推荐等级：强）
如存在适应证，应尽快进行CT扫描和静脉造影检查。CT扫描应立即由放射科医生进行复查，如果手术非常紧急，进行CT扫描不应导致手术延迟。（证据级别：高，推荐等级：强）
在手术前和手术结束时对所有患者应用经过验证的模型进行风险评分。该评分可用于指导护理，促进团队成员和患者以及患者家属针对治疗、风险和局限性进行讨论。（证据级别：高，推荐等级：强）
所有年龄＞65岁以及其他高危患者（如癌症）都应采用经过验证的衰弱评估进行衰弱评估。（证据级别：高，推荐等级：强）
如果时间允许，对所有＞65岁的患者进行认知功能的简单评估。对于存在谵妄或术后认知功能障碍风险的患者，应采取以患者为导向的措施，避免使用已知的Beers标准定义的能造成损害的药物。（证据级别：中等，推荐等级：强）
所有年龄＞65岁的患者均应在术前和术后采用有效的评估方法定期进行谵妄筛查。（证据级别：高，推荐等级：强）
年龄＞65岁的患者应由专业护理老年患者的医生（老年病科专家）进行评估，如无法进行术前评估，参考术后随访。（证据级别：低，推荐等级：强）
当计划进行重大手术时，应考虑逆转家庭应用的抗凝药物。这一决定应基于患者手术相关出血风险和血栓栓塞风险。（证据级别：中等，推荐等级：强）
在接受抗血小板治疗的患者中，当计划手术出血风险较高时，考虑输注血小板。对于抗血小板治疗适应证较强的患者，应由专科医生进行会诊，以便在围手术期进行管理。（证据级别：低，推荐等级：弱）
患者在入院时应使用经验证的静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估工具进行风险评估，如果不能进行药物预防，则应采用机械预防。术后每日重新评估。（证据级别：高，推荐等级：强）
术前避免应用镇静药物，以避免呼吸微弱，换气不足和谵妄风险（证据级别：中等，推荐等级：强）
应适当给予镇痛治疗，以减轻患者的疼痛和压力。（证据级别：高，推荐等级：强）
多模式阿片类镇痛药物滴定，以最大限度地提高舒适度和减少副作用。（证据级别：高，推荐等级：强）
高血糖和低血糖是术后不良结局的危险因素，术前血糖水平应维持在144-180 mg/dL（8–10 mmol/L），使用可变速胰岛素输注，将血糖水平维持在该范围内，并进行血糖监测，避免低血糖。（证据级别：中等，推荐等级：弱）
术前经静脉纠正钾和镁水平，并进行适当的监测，但不应延误患者的手术时机。（证据级别：中等，推荐等级：弱）
不建议在紧急剖腹手术人群中使用术前碳水化合物负荷方案。
术前置入鼻胃管根据病理和患者因素对吸入和胃扩张的风险进行个体化评估。（证据级别：中等，推荐等级：强）
在术前，患者和家属应与高级别医生（外科、麻醉或重症科医师）讨论手术风险。咨询应以经验证的风险评分为依据，但要认识到评分在应用于个别患者时的局限性。适当时，应讨论并记录治疗升级计划和护理计划。（证据级别：低，推荐等级：强）
在可能的情况下，应在术前向患者及家属提供清晰、简洁、书面信息或决策帮助并结合口头患者教育。（证据级别：低，推荐等级：强）
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