心力衰竭患者血钾紊乱如何治疗？

血清离子平衡紊乱在心力衰竭发生发展中起着重要的作用，且与患者预后密切相关。血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）应该如何处理呢？《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》给出了答案。

概述

正常人血清钾离子（血钾）浓度为3.5~5.5 mmol/L。心衰患者的理想血钾水平为4.0~5.0 mmol/L，血钾4.2 mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。
心衰患者低钾血症的发生率在不同人群中存在差异，文献报道为19%~54%。高钾血症在所有住院患者中的发生率为1%~10%。伴有慢性肾脏病（CKD）、心衰、糖尿病以及使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的患者高钾血症发生率增高2~3倍。
所有慢性心衰患者都应监测血钾水平，建议3~4月1次，使用襻利尿剂肾功能不全的患者应更密切的监测血钾水平，建议1~2个月1次。使用RAASi、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症，肌酐>2.5 mg/dl或肾小球滤过率（eGFR）<30 ml•min-1•1.73 m-2、血钾>5.0 mmol/L慎用MRAs，肌酐>3 mg/dl、血钾>5.0 mmol/L慎用RAASi，上述药物治疗后1~2周应监测血钾和肾功能，之后监测1次/月。

心力衰竭合并低钾血症

表1 低钾血症的分类

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处理原则

（1）推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0 mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5~4.0 mmol/L，也应适当补钾，同时注意补镁。
(2）使用襻利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（<390 mg/d）可能是优选方案。
（3）因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。

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补钾方案

（1）低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）：预防、治疗危及生命的并发症，如心律失常、呼吸肌麻痹等；纠正低钾血症，将血钾纠正至>3.5 mmol/L；诊断、治疗原发病。
①轻度低钾血症（血钾3.0~3.5 mmol/L）推荐首选口服补钾，中重度低钾血症（血钾<3.0 mmol/L）应考虑静脉补钾；可同时联合门冬氨酸钾镁以促进钾离子的转运和跨膜平衡。
②口服补钾初始剂量为60~80 mmol/d，分次服用，通常一次口服氯化钾3.0~4.5 g，可使血钾上升1.0~1.5 mmol/L。
③一般静脉补钾浓度为20~40 mmol/L，相当于1.5~3.0 g/L。心衰患者输液速度不宜过快，液体总量不宜过多，可考虑静脉泵入。高浓度的钾溶液必须经大静脉如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输入。
④密切监测血钾水平，建议血钾补至>4.0 mmol/L。
（2）正常低值血钾（血钾3.5~4.0 mmol/L）：起始或维持补钾并持续随访血钾水平。首选口服补钾药物：门冬氨酸钾镁（钾含量3 mmol/g)、氯化钾（钾含量13.4 mmol/g）、枸橼酸钾（钾含量9 mmol/g）。

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常用口服补钾药物

（1）氯化钾口服液/氯化钾缓释片，成人每次0.5~1.0 g，2~4次/d，日补钾量523~3 138 mg，用药提示：氯化钾口服液有明显的胃肠道刺激反应，氯化钾缓释片的胃肠道刺激反应相对较轻，但需注意氯化钾缓释片应整片吞服，不可嚼碎。
（2）枸橼酸颗粒：1~2包，3次/d，日补钾量1 674~3 348 mg，用药提示：口服可有异味感及胃肠道刺激症状。
（3）门冬氨酸钾镁片：2~3片，3次/d，日补钾量218~326 mg，用药提示：门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子，门冬氨酸对心肌细胞有较强的亲和力，作为钾、镁的载体使之能顺利进入细胞内而有效提高细胞内的钾、镁含量，促进钾、镁平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的风险，临床上常将门冬氨酸钾镁用于治疗各类早搏和阵发性心律失常。
图1 心力衰竭合并低钾血症及理想血钾诊治流程
使用襻利尿剂及透析患者要注意补钾，定期监测血钾水平，避免腹泻、大量出汗等可能引起低钾血症的诱因。

心力衰竭合并高钾血症

表2 高钾血症的分类
根据高钾血症发生的紧急程度和血钾升高的严重程度予以相应处理。血钾≥6.0 mmol/L伴或不伴心电图改变，应给予急诊处理。

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饮食及药物调整

限制钾含量较高的食物摄入，如水果、蔬菜等，减量或停用钾补充剂、RAASi、MRAs等药物。

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葡萄糖酸钙

可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，稳定心肌激动电位，但不会降低血钾浓度。
使用方法：常用10%葡萄糖酸钙溶液10~20 ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5 min，如10~20 min后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地黄的心肌毒性，注意应用洋地黄类药物者慎用。

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促进钾向细胞内转移

（1）葡萄糖+胰岛素：胰岛素可促使细胞对钾的摄取而降低血钾，胰岛素可防止低血糖出现。使用方法：5~10 U胰岛素+50%葡萄糖50 mL缓慢静脉推注，严重心衰患者应适当减慢推注速度，以避免心功能恶化，同时监测血糖浓度以避免血糖剧烈波动。
（2）碳酸氢钠：主要用于合并代谢性酸中毒的高钾血症患者。心衰患者避免过快过多输注液体而引起心功能恶化，同时应注意监测血气以避免医源性代谢性碱中毒。

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促钾离子排泄

（1）利尿剂：襻利尿剂适用于高钾血症伴有容量负荷增加的患者。
（2）阳离子交换树脂：聚磺苯乙烯可以口服或作为灌肠剂，能有效结合肠液中的钾离子。使用方法：口服15~30 g/次，1~2次/d，如不能口服可予灌肠，剂量为30 g，1~2次/d。聚磺苯乙烯所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，心衰患者可能因此诱发病情加重，使用时应注意。
（3）新型钾结合剂：可用于伴或不伴CKD的心衰患者的高钾血症治疗或维持，也可用于RAASi、MRAs使用所致的高钾血症，并提高RAASi、MRAs的耐受剂量。
环硅酸锆钠（ZS-9）是一种无机的、不可吸收的硅酸锆聚合物，口服后通过结合胃肠道内的钾离子来促进其排泄。使用方法：①纠正高钾：推荐起始剂量10 g，3次/d，持续48 h；②维持阶段：达到正常血钾水平后，应确定其预防高钾血症复发的最低有效剂量。建议起始5 g，1次/d，按需调整剂量。
（4）血液净化：血钾>7.0 mmol/L，药物治疗无效，尤其伴肾功能衰竭或高血容量患者，给与血液净化治疗。
图2 心力衰竭合并高钾血症诊治流程
识别高钾血症的高危患者，包括心衰合并糖尿病、CKD、基线血钾水平偏高、服用RAASi、MRAs等药物的患者等。RAASi、MRAs使用应注意适应症及定期监测血钾，高危患者饮食及用药要适当限制钾的摄入量，特别是晚期CKD和钾排泄障碍的患者。某些非心血管药物会影响肾脏的钾排泄，心衰患者应谨慎使用，包括非甾体抗炎药、免疫抑制药、唑酮类抗真菌药等。
文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020, 04 (01):  16-31.

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