皮肤疣相关的13个核心临床问题
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皮肤疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染角质形成细胞引起的增生性疾病。皮肤HPV感染通常表现为疣，包括扁平疣（手部和面部扁平疣）、普通疣（寻常疣）、跖疣（足底疣）和尖锐湿疣（肛门生殖器疣，生殖器、肛门或肛周区域）。当前迫切需要更新、更全面和系统的循证指南来指导临床实践。
《皮肤疣诊疗临床指南（2022）》基于大量证据，提供了最新诊疗建议，解答了皮肤疣相关的13个核心临床问题，涵盖了皮肤疣诊疗的各个方面，包括诊断金标准、传播途径、实验室检查、治疗原则、临床治愈标准/定义，以及寻常疣、扁平疣、足底疣、尖锐湿疣和疣状表皮发育不良的治疗，还提出了有关儿童和孕妇等特殊人群的管理建议。
典型的病毒性疣可以通过临床视诊来诊断。对于非典型病变（疑似癌前病变或癌变）和诊断不确定的情况，建议行病理学检查和HPV基因分型检查。（1C）
在诊断生殖道黏膜HPV感染时，建议进行3%-5%的醋酸白试验。（2C）
性传播和母婴垂直传播是HPV引起尖锐湿疣的主要传播途径。（1C） 通过皮肤接触、手部传播以及与内衣或无生命物体接触而传播病毒是寻常疣、扁平疣和足底疣感染的主要原因。（2D） 高温蒸发治疗，即二氧化碳（CO2）激光治疗，被破坏的HPV病灶会产生烟雾，这些烟雾可能会传播HPV。（2B）
建议将醋酸白试验用于亚临床尖锐湿疣的诊断。（1C） 在需要鉴定HPV类型时，建议使用皮肤拭子进行无创取样以进行HPV检测，该情况可能需要切除或夹紧疣组织。（1C） 皮肤镜检查可能有助于病毒性疣的诊断。（2D） 对于携带高危HPV的外阴尖锐湿疣，建议行宫颈HPV检测。（2B）
尽早消除疣，尽可能消除疣周围的亚临床感染，以减少或预防复发。（1C） 在治疗尖锐湿疣之前，应控制叠加感染和炎症。（1C） 孕妇生殖器疣的治疗应根据疣的大小和对胎儿的影响来决定。（2D） 在疣的消除手术过程中应采取防护措施，避免接触流动颗粒。（2C）
疣的临床治愈标准是在4周内完全清除病灶，并且至少6个月内无复发。（1B）
多发性疣是指患者有两个或两个以上的疣。（2D） 复发性疣是指在病灶完全清除后出现在原始疣附近的疣。疣的中期复发为治疗结束后4个月（±2个月），长期复发为治疗结束后12个月（±6个月）。（2B） 难治性疣是指持续至少2年，且对两种以上的传统治疗方案应答不佳的疣。（2B）
对于难治性和复发性寻常疣，建议局部注射博来霉素、5-氟尿嘧啶（5-FU）和西多福韦。病灶内注射治疗的局部不良反应包括疼痛、灼热、瘙痒、红斑和炎症后色素沉积。（2B） 建议对寻常疣行冷冻治疗。然而，接受冷冻治疗的患者需要耐受与治疗相关的疼痛，并且可能会出现其他副作用，例如治疗后瘢痕形成和色素过度沉积/色素减退。（1B） 对于不能耐受局部注射和冷冻治疗的寻常疣，尤其是多发性疣，建议行热疗。建议治疗温度平均为44°C，治疗时间持续30分钟，且需反复治疗。常见的不良反应包括烧灼感、偶发热性水疱和炎症后色素沉积。（2C）
建议将10%5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-ALA-PDT）用于扁平疣的治疗。（1B） 激光和光动力疗法可用于治疗多发性扁平疣。激光包括CO2激光、PDL（脉冲染料激光）和YAG激光器。光动力疗法（PDT）包括5-氨基酮戊酸（ALA）或5-氨基乙酰丙酸甲酯（MAL）光动力疗法。（2C） 建议注射博来霉素或白色念珠菌抗原来治疗扁平疣。（1B）
建议足底疣患者使用局部热疗。（2B） 建议足底疣患者使用冷冻疗法。（2B） 对于足底疣，建议使用长脉冲1064nmNd-YAG激光联合局部保湿霜治疗或优化CO2激光治疗。对于顽固性足底疣，建议局部注射重组人白细胞介素-2（IL-2）并联合使用CO2激光。（1B） 建议足底疣患者局部注射博来霉素。（1B）
建议将5%咪喹莫特与传统物理治疗（激光治疗、冷冻治疗）联合用于治疗尖锐湿疣。（1A） 建议对单个病灶小于5mm或合并病灶小于10mm或疣总数小于15个的生殖器疣行局部治疗。（1B） 对于小于5mm的生殖器疣，建议单独使用ALA-PDT治疗。（1B） 建议ALA-PDT联合传统物理治疗以降低复发率。（1B）
对于有蒂或体积大或顽固性尖锐湿疣，建议手术治疗。（1A） 建议先进行破坏性物理治疗，然后使用免疫调节剂（咪喹莫特或重组人干扰素α−2b）或光动力疗法。（1B） 对于伴有HIV感染的尖锐湿疣，应考虑局部5%咪喹莫特光动力疗法。（2C）
1.5-FU和咪喹莫特可局部用于病灶数量少且体积小的早期疣状表皮发育不良。（2D） 当病灶扩散至全身时，可以口服和局部外用维甲酸。（2D） 难治性病灶可通过电烙术和冷冻疗法进行治疗。（2D） 对于有严重角化病变、癌前病变和鳞状细胞癌的患者，建议手术切除。（2D） 需对所有患者进行防晒教育和防晒指导。（1D）
对于患有顽固性和多发性疣的儿童，建议采用病灶内念珠菌抗原免疫治疗。（2C） 患有尖锐湿疣的儿童可以用5-ALA-PDT联合高频电烙术治疗。（2C） 肛门周围有顽固性尖锐湿疣的儿童可进行局部热疗。（2D） 患有寻常疣的儿童可以用5%咪喹莫特乳膏进行治疗。（1B） 对于患有足底疣的儿童，建议使用氯乙酸。（1B）
妊娠期间不建议用鬼臼毒素和咪喹莫特治疗尖锐湿疣，但三氯醋酸可以。（1A） 妊娠期尖锐湿疣可行液氮冷冻疗法或手术治疗。（2C） 当大疣可能阻塞产道或引起大出血时，建议剖宫产。（1C） 妊娠期尖锐湿疣可采用局部热疗。（2C）
附录1 指南采用的推荐强度和证据水平定义
指南的证据体系是在系统搜索和评估后，根据患者偏好和价值观，以及成本效益因素，结合多学科临床专家的实践经验而形成的。期待该指南能够系统有效地指导皮肤疣的临床实践，提高医疗服务的整体水平。
参考文献：Zhu P, Qi RQ, Yang Y, et al. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022) [published online ahead of print, 2022 Sep 18]. J Evid Based Med. 2022;10.1111/jebm.12494. doi:10.1111/jebm.12494
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