两图一表，诠释冠心病患者调脂治疗关键！
考虑中国人群对他汀类药物的耐受性低于西方人群，建议应根据患者具体情况，制订个体化的药物治疗方案。那么，冠心病患者该如何进行抗栓药物治疗，近日发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》给出了解答。
冠心病患者调脂药物治疗管理路径见图1，不同调脂药物的降脂强度，见表1。
注：LDL-C 表示低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9 表示前蛋白转化酶枯草溶菌素9 型
图1 冠心病患者调脂药物治疗管理路径
表1 不同调脂药物的降脂强度
注：*表示中国人使用瑞舒伐他汀每日最大剂量为20 mg。PCSK9 表示前蛋白转化酶枯草溶菌素9 型；LDL-C 表示低密度脂蛋白胆固醇
注：TG表示甘油三酯；LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇。
图2 冠心病合并高甘油三酯患者治疗路径
启动药物治疗前应检测患者基线血脂、转氨酶和肌酸激酶水平，并根据低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线与目标值估算所需降低幅度。
如所需降幅＜50%，建议启动中等强度他汀类药物治疗，4~6 周后复查以评估血脂达标情况和耐受程度，如LDL-C水平已达标可继续维持；如未达标则根据个体化情况逐步增加至最大耐受剂量的他汀类药物治疗，调整剂量4~6周后再次复查达标情况。对于LDL‐C仍不达标的患者，可以考虑联合非他汀治疗。对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗可以达标的患者，建议他汀类药物联合依折麦布；对于预计不达标的患者，建议他汀类药物联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9型（ PCSK9）抑制剂；对于他汀类联合依折麦布治疗4~6周后LDL‐C水平仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。
如所需降幅≥50%，建议启动最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗，4~6 周后复查以评估血脂达标情况和耐受程度，如LDL-C 水平已达标可继续维持；如未达标则根据个体化情况逐步增加至最大耐受剂量的他汀类药物治疗，调整剂量 4~6周后再次复查达标情况。对于他汀类药物联合依折麦布治疗4~6周后 LDL- C 水平仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。
不同治疗药物对未接受降脂治疗患者的LDL-C预计降低幅度：
➤中等强度他汀类药物，预计可使LDL-C降低约30%；
➤高强度他汀类药物，预计可使LDL-C降低约50%；
➤高强度他汀类药物联合依折麦布，预计可使LDL-C降低约65%；
➤PCSK9抑制剂单药治疗，预计可使LDL-C降低约60%；
➤PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物，预计可使LDL-C降低约65%；
➤PCSK9抑制剂联合高强度他汀类药物基础上加用依折麦布，预计可使LDL-C降低约75%。
应用他汀类药物治疗过程中应注意监测肝毒性和肌毒性，如患者出现肌病或肝功能受损，经评估明确为他汀类药物（任何种类或剂量）不耐受，建议采用非他汀类药物依折麦布和（或）PCSK9抑制剂治疗，以降低LDL-C水平。如单独应用依折麦布治疗4~6周后LDL-C水平仍不达标脂肪的患者，建议联合PCSK9抑制剂。
服用调脂药物的患者均应在用药4~6 周后复查血脂、转氨酶和肌酸激酶水平。如血脂能达到目标值，且无药品不良反应，逐步改为每 3~6 个月复查至 6~12个月复查1次。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在用药4~6周后复查。
当冠心病患者血清甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L 时，应积极改善生活方式，首选他汀类药物使患者 LDL-C 水平达标。
如果 LDL-C水平已经达标，TG仍轻、中度升高（2.3~5.6 mmol/L），可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等。
TG水平严重升高的患者，即空腹 TG≥5.6 mmol/L，为降低急性胰腺炎风险，可首选他汀类药物+贝特类药物治疗，1~3 个月后复查血脂、肝酶和肌酸激酶水平，并根据治疗反应调整治疗方案。
冠心病合并高甘油三酯患者治疗路径见图2。
资料来源：《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》编写组. 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识. 临床药物治疗杂志. 2023; 21(6): 1-18.
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