慢性冠脉疾病患者症状控制，心血管事件预防，药物治疗这样用！

美国AHA、ACC、ACCP等6个学术组织联合发布的《慢性冠状动脉疾病（CCD）患者管理指南》对CCD患者的评估、诊断、治疗及随访等进行了推荐，并强调了健康饮食、规律体育锻炼和远离烟草对心血管健康的重要性，更新了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物的相关推荐。那么，CCD患者该如何进行药物治疗，以控制症状，预防心血管事件？本文根据指南推荐进行了汇总。

抗栓治疗

图1 抗血小板治疗持续时间

1.不必进行抗凝治疗患者的抗血小板治疗策略

➤对于无口服抗凝治疗指征的CCD患者，建议进行低剂量阿司匹林81 mg（75-100 mg）治疗，以减少动脉粥样硬化事件风险（1，A）。➤对于接受PCI治疗的CCD患者中，应在PCI后进行为期6个月的双联抗血小板治疗（DAPT，包括阿司匹林和氯吡格雷），之后进行单药抗血小板治疗（SAPT），以降低主要不良心血管事件（MACE）和出血事件风险（1，A）。➤在接受PCI置入药物洗脱支架（DES）的CCD患者中，如果已经完成了1-3个月的DAPT治疗，则至少再进行12个月的P2Y12抑制剂单药治疗是合理的，以降低出血风险（2a，A）。➤对于既往心梗且出血风险较低的CCD患者，延长DAPT治疗（12个月至3年）以降低MACE是合理的（2b，A）。➤对于既往有心梗病史，且无卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或颅内出血（ICH）病史的CCD患者，可在阿司匹林治疗基础上加用vorapaxar，以降低MACE风险（2b，B-R）。➤对于CCD患者，在CABG后进行DAPT治疗或有助于降低移植物闭塞的发生率（2b，B-R）。➤对于既往卒中、TIA或ICH的CCD患者，不应在DAPT中添加vorapaxar，以避免增加大出血和ICH风险（3:有害 ，A）。

➤CCD患者不应使用慢性非甾体抗炎药，以避免增加心血管和出血并发症风险（3:有害 ，A）。

2.需口服抗凝治疗患者的抗血小板治疗

➤对于既往择期PCI并需要进行口服抗凝治疗的CCD患者，除进行直接口服抗凝剂（DOAC）治疗外，还应给予 1-4周的DAPT治疗，随后进行6个月的单药氯吡格雷治疗（1，B-R）。➤对于既往PCI并需要进行口服抗凝治疗的CCD患者，如果血栓形成风险高、出血风险低，则在氯吡格雷的基础上继续服用阿司匹林1个月是合理的（2a，B-R）。➤对于需要进行口服抗凝治疗且动脉粥样硬化血栓形成风险较低的CCD患者，PCI后1年可考虑停用阿司匹林并继续进行DOAC治疗，以降低出血风险（2b，B-R）。

➤对于需要进行口服抗凝治疗的CCD患者，如果无伴随的抗血小板治疗急性适应证，则可考虑进行DOAC单药治疗（2b，C-LD）。

3.抗血小板治疗联合低剂量DOAC

➤对于没有治疗性DOAC或DAPT适应证的CCD患者，如果缺血事件风险高危，出血风险低-中危，则可在81 mg/d的阿司匹林基础上加用利伐沙班（2.5 mg/次，每日两次），以降低长期MACE风险（2a，B-R）。

4.DAPT和质子泵抑制剂（PPI）

➤在进行DAPT治疗的CCD患者中，可使用PPI，以降低胃肠道出血风险（2a，B-R）。

β受体阻滞剂➤无论既往有无心梗，均推荐左心室射血分数（LVEF）≤40%的CCD患者，进行β受体阻滞剂治疗，以降低MACE风险，包括心血管死亡风险（1，A）。➤对于LVEF＜50%的CCD患者，推荐应用托洛尔、卡维地洛或比索洛尔（而非其他β受体阻滞剂）并滴定至目标剂量（1，A）。➤对于因既往心梗而起始β受体阻滞剂治疗，且无LVEF≤50%、心绞痛、心律失常、未控制高血压的CCD患者，应考虑重新评估β受体阻滞剂长期应用（＞1年）的适应证（2b，B-R）。

➤对于既往无心梗或LVEF≤50%的CCD患者，在缺乏其他β受体阻滞剂主要适应证的情况下，进行β受体阻滞剂治疗或不能使MACE降低获益（3：无获益，B-R）。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂➤对于合并高血压、糖尿病、LVEF≤40%或慢性肾病（CKD）的CCD患者，建议使用ACEIs/ARB是、（如果ACEI不耐受），以降低心血管事件风险（1，A）。

➤在无高血压、糖尿病或CKD合并症，且LVEF＞40%的CCD患者中，可以考虑使用ACEIs/ARBs来减少心血管事件风险（2b，B-R）。

秋水仙碱

➤CCD患者可考虑加用秋水仙碱来进行二级预防，以降低复发性ASCVD事件风险（2b，B-R）。

免疫相关疫苗接种➤建议CCD患者每年接种一次流感疫苗，以降低心血管疾病、心血管死亡和全因死亡风险（1，A）。➤CCD患者应接种新冠肺炎疫苗，以降低新冠肺炎传播风险（1，C-EO）。

➤CCD患者接种肺炎球菌疫苗是合理的，可降低心血管发病率和死亡率及全因死亡风险（2b，B-R）。

缓解心绞痛的药物治疗➤对于有心绞痛的CCD患者，建议使用β受体阻滞剂、CCB或长效硝酸盐来进行抗心绞痛治疗，以缓解心绞痛或类似症状（1，B-R）。➤对于进行初始治疗后仍有症状的心绞痛合并CCD患者，可加用不同种类的第二种抗心绞痛治疗药物（β受体阻滞剂、CCB、长效硝酸盐类药物），以缓解患者的心绞痛或类似症状（1，B-R）。➤进行β受体阻滞剂、CCB或长效硝酸盐治疗后仍有症状的CCD患者，可应用雷诺嗪进行治疗（1，B-R）。➤CCD患者可舌下含服硝酸甘油或应用硝酸甘油喷雾，以短期缓解心绞痛或等效症状（1，B-NR）。➤左心室功能正常的CCD患者，在标准抗心绞痛治疗基础上加用伊伐布雷定或有害（3：有害，B-R）。

➤对于无其他治疗选择的顽固性心绞痛CCD患者，可考虑应用增强型体外反搏，以缓解症状（2，B-R）。

医脉通编译自：2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, Circulation (2023). DOI: 10.1161/CIR.0000000000001168

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