晶体性关节病的影像学检查， EULAR建议一览！
晶体性关节病（CiAs）是由关节和关节周围组织内晶体沉积引起的常见疾病。参与CiAs发病机制的主要三种晶体分别是痛风中的单尿酸钠（MSU）晶体、碱性磷酸钙沉积（BCPD）中的碱性磷酸钙晶体（BCP）、焦磷酸钙沉积病（CPPD）中的焦磷酸钙（CPP）晶体。在过去的二十年中，影像学越来越多地用于CiAs的疾病评估，并成为痛风和CPPD的分类和诊断依据。影像学技术的内在特征（辐射暴露，成本，可用性）以及对CiAs疾病评估效能等方面存在差异（诊断性能、结构损伤和/或炎症评估），如何选择最适合的检查方式具有挑战性。此外，考虑到CiAs复杂的临床表现、在疾病不同阶段存在不同临床问题，影像学技术的选择变得更加困难。
表1 CiA总体原则和推荐意见
注释：
“LoA”栏中的数字表示LoA的平均值和SD（括号内）（范围为0-10，0=“完全不同意”至10=“完全同意”），以及同意≥8的工作组成员的百分比。
*痛风 1a，CPPD 1a，BCPD 5，
†US 1a，CR 1a，CT 1b；
‡痛风A，CPPD A，BCPD C，CR A，
§CR：A，US：A，CT：B
BCPD，碱性磷酸钙沉积；CPPD，焦磷酸钙沉积病；CR：常规x线；DECT，双能CT；GoR，推荐等级；LoA，专家评分；LoE，证据等级；MTP1，第一跖趾；n.a，不适用；US，超声波。
总体原则
A.CiAs的典型特征是间歇性的炎症急性期，但也可能表现为持续性病程，伴或不伴发作。
B.CiAs的成像可提供晶体沉积、炎症和结构损伤的有用信息。
C.影像学异常，特别是与晶体沉积有关的异常，可能并不总是与临床表现相关。
D.在考虑CiAs的影像学检查时，应考虑患者信息（病史、体格检查/实验室检查、滑液/组织分析等）。
E.CiAs的影像学检查应由训练有素的医疗专业人员进行。
具体推荐意见
推荐1：在CiAs进行影像学检查时，应同时考虑症状区和疾病特异性部位（如痛风中的第一跖趾，CPPD中的膝关节和腕部，BCPD中的肩部）。
工作组指出，除表现临床症状的部位外，还应评估个别CiAs常涉及的区域。CiAs通常涉及关节周围和其他软组织结构，如肌腱或韧带，这些部位也可能需要进行影像学评估。DECT和超声可用于识别在检查时没有表现出临床症状的关节中的MSU沉积，类似严重痛风间歇期，但也可用于无症状高尿酸血症或其他风湿病和肌肉骨骼疾病患者。
推荐2：在痛风的诊断评估中，超声和DECT都是推荐的成像方式。
由于检查设备可及性、经济、保险相关限制等原因，也可使用具有证据支持、成本低的检查方式，例如CR。
推荐3：当超声或DECT发现MSU晶体沉积的典型特征（即双轨征或痛风石）时，不需要滑液分析来确认痛风诊断。
是否进行关节穿刺应依据具体临床情况进行评估。然而，一般原则是，不管既往是否存在痛风的证据（如DECT阳性和高尿酸血症），如果临床可行，应该尝试完善关节穿刺，尤其是为了排除造成急性关节炎的其他原因，例如脓毒性关节炎。
痛风可能与感染性关节炎或CPPD共存，这需要滑液分析来进行鉴别诊断。值得注意的是，超声可能有助于识别痛风发作中的滑膜炎，但使用DECT检查来评估炎症的证据有限。超声或DECT均能可视化MSU沉积物，有助于痛风诊断，但是影像学表现应仔细解读，因为这种影像学征象可能不具有绝对特异性（即双轮廓征象在痛风中更典型，但也可能出现在CPPD和无症状高尿酸血症中）。
推荐4：在CPPD的诊断评估中，推荐使用CR和超声（或CT，如果怀疑轴向受累）成像方式。
CR和超声主要用于评估周围关节。工作组认为，强调CT在轴向受累情况下的应用是重要的，比如齿状突加冠综合征，CT仍然是优选的成像方式。
推荐5：在BCPD的诊断评估中，影像学检查是必要的；CR或超声是推荐的检查方式。
超声可以更精确地定位单个关节部件和关节周围结构中的BCP沉积，而CR通常可以提供整个关节的全面信息。
推荐6：在痛风中，超声和DECT可用于监测晶体沉积，超声还可用于炎症监测。这两种方式都可提供除临床和生化评估外的信息。在没有超声/DECT的情况下，CR可以用来评估痛风引起的结构损伤。何时复查影像学检查取决于临床情况。
晶体沉积的超声表现（如，痛风石、双轨征和聚集物）可以敏感地反映1年内的变化。基于目前证据非常有限，工作队认为1年是监测痛风影像学变化的合理时间段范围。在怀疑与其他风湿病和肌肉骨骼疾病（如骨关节炎或炎性关节炎等）相关时，复查影像学也可能有用。
推荐7：在CPPD和BCPD中，除非病情发生意料之外的变化，否则不建议进行连续影像学检查。
系统文献综述(SLR)未发现支持在临床实践中利用影像学监测CPPD或BCPD证据。工作组一致认为一般不应推荐对这些疾病进行连续影像学检查。然而，在某些情况下，如症状进展快速，影像学检查可能有助于确定其是否与疾病严重程度有关，或有助于明确其他可能的诊断。此外，监测钙晶体沉积疾病患者的影像学研究是进一步了解这些疾病自然历程的基础。
推荐8：在痛风中，通过超声或DECT评估MSU晶体沉积量可用于预测未来发作情况。
推荐9：如果在评估CiAs时需要完善滑液分析，当基于解剖标志进行抽吸具有挑战性时，应使用超声引导。
推荐10：向患者展示和解释CiAs的影像学结果，可能有助于他们了解自己的病情，并提高痛风治疗的依从性。
参考文献：
Mandl P, D'Agostino MA, Navarro-Compán V, et al. 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2024 Feb 6:ard-2023-224771. doi: 10.1136/ard-2023-224771. Epub ahead of print. PMID: 38320811.
>>>直接点击阅读：
精彩回顾（点击查看）
❤ 高尿酸血症与痛风人群的日常食养建议❤ 高尿酸血症和痛风的降尿酸治疗和碱化尿液治疗，来看最新专家共识！❤ 类风湿关节炎的慢病管理，16条专家建议一览！❤ 来看最新痛风/高尿酸血症患者生活方式和营养管理10项建议！❤ 高尿酸血症的5级阶梯治疗，最新国外专家共识一览！