毛细支气管炎诊治有何招？中美指南来PK
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2014年10月美国儿科学会发布了《毛细支气管炎的诊断管理和预防指南》（以下简称“美国指南”）,中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会，于2015年3月发布了《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版)》（以下简称中国指南）。
毛细支气管炎(亦称细支气管炎)是婴幼儿常见的一种病毒性下呼吸道感染。常见于2岁以下的婴幼儿，是1岁以下婴儿最常见的住院原因。典型的临床症状为在上呼吸道感染后出现咳嗽，随之进展为发作性呼吸困难，咳嗽与喘憋同时发生。
两份指南有何异同，不妨来PK看看吧~
诊 断
1．应主要依据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(B级证据，高度推荐)；
毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(>39°C高热不常见)，1～2 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，3～4 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5～7 d时达到疾病高峰。
2．应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级证据，中度推荐)。
图1 基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程
1．临床医师应依据患儿病史和体格检查诊断毛细支气管炎和评估患儿病情的严重程度(ⅠB)
患儿临床症状包括流涕、咳嗽、呼吸急促、喘息、鼻翼扇动、三凹征，肺部可闻及啰音及喘鸣音等。应根据患儿呼吸频率、精神状态、血氧饱和度、进食情况进行病情评估，并需要连续观察，以充分评估患儿的病情。
2．临床医师应评估严重疾病的危险因素(ⅡB)，包括年龄<12周、有早产史、既往有喘息史、有血流动力学改变的先天性心脏病、免疫缺陷、慢性肺疾病(支气管肺发育异常)、先天性发育异常、宫内烟雾暴露。
3. 临床医师依据病史和体格检查诊断毛细支气管时，不应常规采用X线或实验室检查(ⅡB)
目前证据不支持对毛细支气管炎患儿常规进行胸部X线检查。
一些需入住ICU的严重病例，以及出现呼吸道并发症(如气胸)的患儿则需要行胸片检查。不推荐对非RSV感染的毛细支气管炎常规进行病毒检测。
小结：
我国指南与美国指南推荐意见大体一致，均推荐临床中应依据患儿病史和体格检查诊断毛细支气管炎，对疾病的严重程度进行分级，并评估是否存在高危因素，美国指南明确指出，不推荐常规应用X线和实验室检查。
治 疗
1．监测病情变化、对症和支持治疗(A级证据，高度推荐)；
2．可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(B级证据，低度推荐)；
3．不推荐常规应用全身糖皮质激素(A级证据，高度推荐)，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗(B级证据，低度推荐)；
4．住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入(B级证据，低度推荐)；
5．不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药(B级证据，中度推荐)；
6．仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(B级证据，高度推荐)；
7．不推荐胸部理疗(B级证据，中度推荐)。
1．不推荐对诊断为毛细支气管炎的婴幼儿使用支气管扩张剂以及肾上腺素(ⅠB)。
2．不推荐给予在急诊就诊的毛细支气管炎患儿雾化高渗盐水(ⅡB)，可以给予住院毛细支气管炎患儿雾化高渗盐水(ⅢB)。
3. 不推荐对毛细支气管炎患儿静脉使用糖皮质激素(GC)治疗(ⅠA)。
4. 如果毛细支气管炎患儿血氧饱和度超过90%不需要吸氧(ⅢD)，临床医师可选择不使用持续的脉搏血氧饱和度监测(ⅢC)。
5. 不推荐对毛细支气管炎患儿使用胸部理疗，如颤动、震动或被动呼气技术等(ⅡB)。
6. 临床医生不应对毛细支气管炎患儿使用抗生素，除非高度怀疑或已经合并了细菌感染(ⅠB)。
7. 对于经口服不能维持液体平衡的毛细支气管炎患儿应给予鼻饲或静脉输液(ⅠD)
小结：
针对毛细支气管炎的治疗，中国指南与美国指南在有些推荐相似，如不推荐糖皮质激素与胸部理疗；住院患儿可应用高渗盐水；抗生素是否使用等。两份指南不同在于，美国指南不推荐患儿试用支气管舒张剂，但中国指南指出可试用。
预 防
1．慢性肺疾病、早产儿(<32周)或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防(B级证据，中度推荐)；
2．洗手是预防RSV院内传播的最重要措施：在与患儿直接接触前后，接触邻近患儿的物体后以及摘手套后，均应洗手(B级证据，高度推荐)；
3．婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中(B级证据，高度推荐)；
4．提倡母乳喂养(B级证据，中度推荐)。
1. 推荐对患有显著血流动力学异常心脏疾病及慢性肺疾病的早产儿(胎龄小<32周，在新生儿期使用过体积浓度超过210 mL/L氧气)，在1岁内使用帕利珠单抗(palivizumab)(Ⅱ B)
2. 与患儿直接接触的人员均应在接触患儿前后消毒双手(ⅠB)
3. 临床医师在评估毛细支气管炎患儿病情时应询问有无烟草暴露史(ⅡC)
4. 临床医师应鼓励纯母乳喂养至少6个月，以减少婴幼儿呼吸道感染的发生(ⅡB)
5. 临床医护人员应对毛细支气管炎患儿家属及家庭成员进行毛细支气管炎诊断和防治教育(ⅡC)
小结：
上述指南均推荐慢性肺疾病、早产儿或先心病等高危儿可采用帕利珠单抗预防毛细支气管炎，接触患儿前后需消毒双手，提倡母乳喂养。
参考文献：
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组，毛细支气管炎诊断治疗与预防专家共识（2014年版)，中华儿科杂志.2015,53(03): 168-171.（全文请见“阅读原文”）
2. 范娟，李茂军等，毛细支气管炎的临床管理—美国儿科学会临床实践指南简介，中华实用儿科杂志.2015,30(10):730-732.（回复“美国毛细支气管炎”可见全文）
3. Ralston SL, Lieberthal AS, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management,and Prevention of Bronchiolitis，Pediatrics.2014;134:e1474–e1502.
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