过敏性鼻炎如何诊治？指南手把手教你！
医脉通指南，指南君整理
变应性鼻炎（AR）是机体暴露于变应原后主要由IgE介异的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病。近日，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对“武夷山（2009）”诊疗指南进行了修订。 在新修订的指南中，综合阐述了成人及儿童AR的诊断和治疗，重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化诊治。 指南君为您整理了指南要点。
发病机制
吸入物变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE，与聚集在鼻黏膜细胞表面高亲和力IgE受体（FcεRI）相结合；当机体再次接触相同变应原时，变应原与IgE相结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放，从而剌激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应。
组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质的进一步释放，Th2免疫应答占优势，使得炎性反应持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应。
此外，非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展， AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。
临床分类
诊断
1、症状：AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。花粉过敏患者多可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等。
2、体征：AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部主要为结膜充血、水肿。
儿童AR患者可出现某些特殊体征：①"变应性敬礼"：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作；②"变应性暗影"：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影；③"变应性皱褶"：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。
1、皮肤试验
变应原皮肤试验主要方法包括皮肤点刺试验（SPT）和皮内试验，SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。
假如患者对某种变应原产生超敏反应，则20min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑，风团直径≥3mm判定为SPT阳性。
SPT的反应强度可用皮肤指数（SI），分别测量变应原和组胺风团的最大径及最小径（取最大径中点的垂直线），计算两者风团的平均直径，其比值即为SI，分为4个等级。应注意的是，口服抗组胺药宜停药1周后行SPT。
2、血液检查
（1）血清总IgE检测：预测价值低，不作为AR的诊断依据。
（2）血清特异性IgE检测：适用于任何年龄的患者，不受皮肤条件的限制，与SPT具有相似的诊断性能，但各有特点。
3、鼻激发试验
该方法是将某种变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发临床相关症状。
包括鼻分泌物涂片、鼻灌洗液中特异性IgE测定等。鼻灌洗液中变应原特异性IgE测定对AR的鉴别诊断有一定价值。
诊断依据为：
①症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；
②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；
③变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。
鉴别诊断
表4 变应性鼻炎的鉴别诊断
伴随疾病
表5 变应性鼻炎的伴随疾病
治疗
AR治疗原则包括：环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，概括地形容为"防治结合，四位一体"。
AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。
本病尚不能彻底治愈，但通过规范化防治，可改善。
对于经常暴露于高浓度室内变应原（尘螨、动物皮屑等）的AR患者，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。对花粉过敏的AR患者，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。
1、糖皮质激素
糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效。
（1）鼻用糖皮质激素：AR的一线治疗药物，临床推荐使用（表2）。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物，可用于轻度和中-重度AR，推荐剂量每天喷鼻1-2次，疗程不少于2周；中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上，持续治疗优于间断治疗。
鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、剌激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。全身不良反应较少见，可能与药物的全身生物利用度有关（图1）。
（2）口服糖皮质激素：AR的二线治疗药物，酌情使用（表2）。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的制剂，剂量按患者体重计算（0.5-1.0mg/kg），早晨顿服，疗程5-7d。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。不推荐用于肌肉或静脉注射。
2、抗组胺药
抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组胺作用，也称H1受体拮抗剂。
（1）口服抗组胺药：推荐第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物（表2）。这类药物起效快，作用持续较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。
（2）鼻用抗组胺药：推荐为AR的一线治疗药物（表2）。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服起效快，可用作"按需治疗"。
鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4%-16.7%之间。鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等少见。
3、抗白三烯药
白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称，是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。
推荐口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物（表2）。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，且能有效缓解喷嚏和流涕症状。可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。不同年龄段儿童用量和用法不一，以孟鲁司特为例，2-5岁用4g（颗粒剂或咀嚼片），6-14岁用5mg（咀嚼片）。
白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。
4、肥大细胞膜稳定剂
肥大细胞膜稳定剂通过抑制细胞内环磷腺苷磷酸二酯酶，致使细胞内环磷腺苷的浓度增加，阻止钙离子转运人肥大细胞内，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺和白三烯等多种炎性介质的释放。
推荐肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用，对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药3-4次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好，但每天多次给药可能会影响患者的依从性。
肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药，在花粉播散前2周左右开始使用，可缓解季节性AR患者症状发。
肥大细胞膜稳定剂的安全性和耐受性好，不良反应少，无嗜睡和口干等。口服曲尼司特偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激症状等发生。
5、减充血剂
减充血剂为α肾上腺素能受体激动剂，其作用是直接刺激血管平滑肌上的α1受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀，缓解鼻塞症状。
鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）。目前常用的药物有0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1-3喷/次，连续用药不超过7d。儿童AR患者鼻塞严重时，可适当选择低浓度的鼻用减充血剂（如0.025%羟甲唑啉）。
鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、超环苯丙胺等）治疗的患者以及2岁以内患儿禁用。
6、抗胆碱药
抗胆碱药通过抑制胆碱能神经释放递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱与毒蕈碱受体（M受体）相互作用，阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经反射张力，从而减少腺体的分泌和松弛气道平滑肌。
鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物，临床酌情使用（表2）。常用药物为异丙托溴铵，是第四代阿托品类药物，主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙托溴铵每天喷鼻2-3次，每侧1-2喷/次，一般在喷鼻后15-30min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，药效维持4-8h，可明显减少清水样鼻涕。国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。
鼻用抗胆碱药很少全身吸收，无明显全身性抗胆碱能作用，但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外。
7、中药
某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。但证医学证据尚不充足。
8、鼻腔冲洗
鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内剌激物、变应原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿，改善黏液纤毛清除功能。研究显示，
40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。
变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物（治疗性疫苗），以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或无症状。
常用的变应原免疫治疗方法有皮下注射法和舌下含服法，分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右，推荐使用标准化变应原疫苗。
1、适应证与禁忌证
皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行。WAO意见书认为，舌下免疫较适用于3岁以上人群。
表6 免疫治疗的适应症与禁忌症
2、皮下免疫治疗
目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量累加阶段约需3-6个月，此间每周注射1次，每次1针。而应用尘螨变应原疫苗进行集群免疫治疗，可将剂量累加阶段缩短至6周，与常规免疫治疗相比，其疗效和安全性均未见显著差别，但集群免疫治疗出现临床疗效明显早于后者。
临床开展皮下免疫治疗应由接受过相关专业培训的医务人员进行，严格遵循操作规范。
在治疗过程中，可能出现局部或全身不良反应，其中最应受到高度重视的是严重过敏反应，其诊断及处理方法应遵循现有国际诊疗指南。
3、舌下免疫治疗
舌下免疫治疗是一种经口腔黏膜给予变应原疫苗，以使变应性疾病患者逐渐实现免疫耐受的特异性免疫治疗方法，其第一个随机、双盲、安慰剂对照研究发表于1986年。作为新方式，近年来得到WAO的青睐，曾两次为此发表意见书。
用于舌下免疫治疗疫苗有滴剂和片剂两种。国内目前仅有粉尘螨滴剂一种，故对花粉等其他种类变应原致敏的AR患者，尚无未批准上市。
舌下免疫治疗操作相对简便，安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导由患者（监护人）在家中自行使用变应原疫苗，更适合于低龄患儿。
4、不良反应分级和处理
（1）不良反应类型及分级：变应原免疫治疗的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。皮下免疫治疗的局部反应主要为变应原疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等。舌下免疫治疗的局部反应则主要为舌下瘙痒、红肿等，另还可因变应原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应。局部不良反应一般24h内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。
变应原免疫治疗的全身不良反应一般可分为4级（表3）。
与皮下免疫治疗相比，舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低，严重程度较轻。
（2）不良反应的处理：轻度局部反应一般无需处理，也可酌情使用口服抗组胺药，皮下免疫治疗者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮质激素乳剂。如果局部不良反应较严重，可按照表4中的措施进行处理，且适当调整治疗剂量。
全身不良反应需进行分级处理（表4）。如本次使用变应原疫苗后出现的全身反应属轻-中度，经对症处理后，可继续进行免疫治疗，但需调整剂量；如出现重度全身反应或发生过敏性休克，应考虑终止免疫治疗。
外科治疗为AR的辅助治疗方法，临床酌情使用。
手术方式主要有2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。
AR个体化外科治疗以下原则：一是严格掌握手术适应证和禁忌证；二是进行充分的术前评估，包括疾病严重度和患者心理评估；三是微创操作。
1、适应证与禁忌证
表7 外科治疗的适应症与禁忌症
2、主要手术方式
（1）下鼻甲成形术：旨在减少下鼻甲体积，拓宽鼻腔，解除鼻塞。手术提倡在鼻内镜下进行，可使用等离子、射频、激光和动力切割系统等辅助器械，主要术式有下鼻甲部分切除术、黏骨膜下切除术、骨折外移术及等离子射频消融术等。伴有鼻中隔偏曲的患者，可同时行鼻中隔矫正术。此类手术操作简便，安全性好，对缓解AR患者严重鼻塞症状具有良好效果，近期疗效肯定，但远期疗效仍有待进一步观察。
（2）翼管神经切断术：目前多在鼻内镜下经鼻腔径路完成，主要是经蝶窦和经中鼻道两种术式。解剖及影像学将走行于蝶窦底的翼管分为3型：I型为完全突出于蝶窦腔；II型为部分突出于蝶窦腔；III型为完全包埋于蝶骨体内。术前鼻窦CT扫描对决定手术径路有重要价值。该手术的理论基础是神经调控与免疫的关系。
翼管神经切断术后部分患者出现干眼症状，一般在术后半年内缓解。
（3）鼻后神经切断术：鼻后神经来源于蝶腭神经节的翼管神经节后纤维及上颌神经的感觉纤维，主要经蝶腭孔进入鼻腔，包括鼻后上神经和鼻后下神经。切断鼻后神经可以降低鼻黏膜高反应性和轴突反射，减少鼻腔分泌物的产生，并减轻鼻黏膜炎性反应。鼻后神经切断术通常在鼻内镜下经中鼻道完成，作为翼管神经切断术的改良术式，该手术近年来己应用于治疗中-重度持续性AR，获得良好近期疗效。远期疗效仍需要进一步的随访观察。
经鼻内镜鼻后神经切断术是一个相对安全的手术，并发症少见。术中处理鼻后神经血管束时既要完全切断鼻后神经，也要注意避免蝶腭动脉破裂而发生出血。鼻后神经不含有支配泪腺的副交感神经纤维，切断后不发生干眼症状。
以上为指南君笔记，内容源自：中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会等，
《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,51(1):6-23.
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