WGO指南：胃食管反流病如何管理？
来源 | “医脉通消化科”微信公众号
作者 | 小蛮
医脉通编译整理，转载请务必注明出处
2015年10月，世界胃肠病学组织（WGO）发布了胃食管反流病（GERD）指南2015更新版，本份指南是配合世界消化健康日（WHDH）主题的第二份WGO指南。该WGO指南旨在基于最新证据通过一份简洁文件为胃食管反流病（GERD）最佳管理提供指导，主要包括4部分内容：概述，临床特征，诊断和管理。医脉通消化科对本文的推荐意进行了编译。
GERD 概述篇
WGO指南意在为所有地理区域的管理选择提供适当的指导，无论他们是“发达国家”，“中等发达国家”，或者“发展中国家”。
●比较引起关注的是，来自发达国家的指南会强调类似于高科技检查和Barrett食管（BE）监测，这可能会转移发展中国家和中等发达国家比较迫切的研究和临床资源。
●然而，有人可能会认为在发达国家也有类似的问题，过度关注并发症或者“提议GERD协会”（如Montreal共识）会带来不适当检查和资源利用。
●同时，强调为治疗和诊断提供适当有效治疗的医疗保险和资助机构也很重要，而开展允许质子泵抑制剂（PPI）治疗的强制性检查不以患者为中心，很可能不符合成本效益。
●因此，WGO流程是承上启下的，该内容不仅仅是通过资源可用性而定义。
标准化全球方法需要GERD流行病学和全世界各地反流样症状比较，以及诊断性检查和药物治疗选择的全球可用性。然而，该疾病的流行病学，或GERD诊断和管理的资源可用性很难通过全世界统一来支持一种单一的，全球性标准方法的规定。
GERD是一种特别适合WGO级联方法的疾病，因此这种全球性WGO指南为GERD诊断和管理提供合理选择包括了一套流程。WGO流程旨在作为一种“全球性”补充——而非一种替代——为各区域小组和国家学会提供“金标准”指南。
GERD在世界各地广泛流行，在很多发展中国家患病率有明显增加的证据。临床推荐应该根据当地情况，在当地资源和医疗支持系统可用的情形下优化治疗目标。该疾病在跨区域的表现是相似的，以烧心和反流作为主要症状。对于初始治疗来说，患者为了缓解烧心症状可以购买非处方药物（OTC）或者寻求药剂师建议。当患者感染他们的症状较麻烦，可能会寻求医生建议；根据患者的具体情况和当地卫生系统机构，患者可能在基层医疗寻求咨询或者直接咨询胃肠病专家或外科医生，或者转诊。
1.胃食管反流病（GERD）可以定义为由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状。
2.反流-诱导的症状，糜烂性食管炎，和长期并发症可能严重影响日常活动，工作效率，睡眠，和生活质量。GERD蒙特利尔定义指出这种“棘手症状”被认为是中等至重度症状，每周发作至少1天。
3.GERD可以根据是否存在糜烂进行分类；通过内镜检查没有糜烂的GERD症状构成非糜烂性反流病（NERD），而糜烂性GERD症状构成糜烂性食管炎（EE）。应该强调的是，EE也可能出现在没有症状的情况下。
4.NERD被特别定义为“一种通过传统内镜检查未发现食管黏膜糜烂且近期没有酸抑制治疗以棘手的反流相关症状为特征的GERD亚类。”这一定义进一步在病理学和诊断上受限，“相关证据支持这一诊断，但不仅限于，对酸抑制，阳性24小时pH监测（阳性症状相关）或者特定新型内镜，形态，生理学检查结果有响应。”目前来说，NERD是全球GERD最常见类型。
5.Barrett食管（BE）是指内镜下表现，由组织学证实的柱状内膜食管。这是目前GERD唯一可识别并发症，已知有恶变可能。
6.食管外GERD症状可以归类为已确定与GERD相关的疾病（咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蚀）和可能有关的疾病（咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳炎）。
反流相关的症状出现频繁且严重。出现偶尔，轻度反流症状的个体不需要太介意，这不符合GERD诊断的标准；在这类个体中症状应该通过低强度，间歇性治疗，并根据需要调整生活方式。
●NERD的反流症状和那些经内镜检查证实的黏膜损伤患者一样严重。
●即使反流症状是轻微，每周出现≥2次反流症状会带来患者生活质量的下降。因此，棘手的反流症状定义为每周发生≥2次。
●不频繁的中至重度症状每周＜2次发生尽管不足以影响生活质量，仍满足GERD诊断。
GERD是一种全球性疾病，证据提示其患病率正在增加。患病率评估显示出相当大的地区差异，而在东亚的患病率评估目前一直低于10%。GERD的高患病率，和不适症状，会造成显著的社会影响，给个体患者的工作效率和生活质量的方方面面带来不利影响。
对于发达国家来说，例如日本，以及其他新兴经济体包括俄罗斯，印度，和非洲大陆，有效的流行病学研究仍然缺乏。目前，关于儿童人群GERD的患病率，GERD的发病率（表1），GERD自然病史，和其病因的数据也很少。
表1 GERD症状：发病率范围
大多数疾病流行病学研究是以症状为基础。而基于症状的诊断富有挑战性，关于胃食管反流症状（GERS）患病率的流行病学数据很可能有缺陷。一部分是因为反流症状的描述和属于在地区间存在差异，另一部分是由于通过各种各样上消化道诊断患者描述的上消化道症状（“消化不良”症状）相似，包括消化性溃疡，非溃疡性消化不良，运动障碍，或GERD。尽管如此，报告全球各地“消化不良”症状患病率是很有意义的，因为这些数据会影响归因于胃食管反流上消化道症状的验前概率。
GERD特征篇
GERD是一种与正常抗反流机制（例如，食管下括约肌功能，膈食管韧带）损伤相关的感觉运动障碍，伴有正常生理功能的变化（例如，食管蠕动障碍，胃内压升高，胸腹压力梯度增加），或者极罕见的胃酸分泌过多（Zollinger–Ellison综合征）。
饮食和生活方式
●GERD症状增长发生在体重增加的个体中。
●身体质量指数（BMI）是GERD增加的一个风险。
●高膳食脂肪摄入会带来GERD和糜烂性食管炎的较高风险。
●碳酸饮料是GERD患者在睡眠期间出现烧心的一个风险因素。
●咖啡作为GERD的一个风险因素目前尚未确定；在某些GERD患者中咖啡可能增加烧心，但是相关机制是未知的，可能是因为咖啡因的缘故，而非咖啡本身。咖啡不是一个占主导地位的风险因素。
●饮酒作为GERD的一个风险因素的机制尚不清楚。过量，长期饮酒可能会带来食管恶性肿瘤进展，但是这可能是酒精对GERD的一个独立副作用。
●吸烟作为GERD的一个风险因素的机制也不确定，和酒精类似，吸烟是诶性肿瘤增加的一个风险。
药物——某些药物可能影响GERD
合并症的治疗（例如，与钙通道阻滞剂，抗胆碱能药物，和非甾体类抗炎药[NSAIDs]）可能负面地影响GERD及其治疗。某些药物治疗（例如，二磷酸盐类，抗生素，钾补充剂）可能引起上消化道损伤并加重反流样症状或反流-诱导的损伤。
妊娠
妊娠期间烧心通常与成年人群的典型表现没有区别，但是作为妊娠进展烧心会恶化。反流和烧心的发生频率大概一致，在妊娠前3个月GERD会带来一些生理反应的变化。增加烧心风险的因素有：妊娠前，生产，以及妊娠期间烧心。孕产妇年龄与妊娠-相关烧心的发生成反比。
其他病理生理学因素
●在高加索人种中GERD的高患病率很可能与生活方式有关，而非种族因素。
●在GERD患者中常见的合并症是：糖尿病，代谢综合征，心血管疾病，和睡眠呼吸暂停都是常见的。超重和肥胖是GERD和这些其他合并症的常见风险因素。
●GERD频繁地与其他胃肠道综合征并存，例如肠易激综合征。
●在日本，骨质疏松症伴椎体骨折和脊柱后凸被广泛认为是糜烂性食管炎的风险因素之一，特别是在老年女性中，当这些骨骼疾病严重时，被认为与巴雷特上皮有关。
GERD有一个广泛的临床症状谱和损伤基础表现，它们既可以单独表现也可以合并出现。
●烧心和反流是GERD基础和最常见症状，但是烧心和反流的定义和相对患病率地域区间有很大不同。
●反流可能指胃食管反流，但是也可能发生在其他不常见疾病，例如梗阻或者失弛缓症。
●反流应该与反刍进行区别：反刍是部分消化的食管不能反流进入口腔，需要加清除或者进一步咀嚼和吞咽；反刍是一种行为。
●烧心是胸骨后灼热感，可以向颈部和喉部移动。它可以续其他症状共存，归因于上消化道，详见表2 GERD的蒙特利尔定义。
●烧心可能伴随酸/酸味液体或胃内容物进入口腔或喉底——酸或食物反流。反流在些地区或用某种语言的定义会有所不同；例如，在日本，反流定义通常包括一种酸性味道。
●术语“烧心”在很多语言上没有等效性——例如，亚洲患者将感到烧心描述为胸痛。“气急（wind）”——通常意味着嗳气或腹胀，很希望可以打出嗝——是很多GERD和其他上消化道疾病患者的一个主诉。
●实践中，GERD症状和“消化不良”（广义定义为感到上腹部症状）之间没有明确的鉴别。事实上，Diamond研究结果质疑了烧心和反流作为GERD诊断性症状的价值。
●加拿大消化不良（CanDys）工作小组将消化不良定义为“一种起源于上消化道的上腹部疼痛或不适的复杂症状……这可能包括以下任何症状：烧心，酸反流，过多的嗳气，腹胀增加，恶心，腹部消化缓慢，或者早饱”。在未经检查的消化不良患者中的一项内镜研究显示，内镜发现（以糜烂性食管炎为主）在反流症状（烧心和反流）患者中最常见，也是最麻烦的；然而，胃和十二指肠镜下结果与反流，溃疡和运动障碍症状患者具有可比性。
症状评估是GERD诊断的关键，特别是在治疗有效性的评价上。烧心和反流是最常见的症状，但是GERD非典型症状可能发生，联合或者不联合常见症状。非典型症状可能包括上腹部痛或胸痛（这可能模仿缺血性心脏疼痛），以及咳嗽和其他呼吸道症状（这可能模仿哮喘或其他呼吸道疾病）。吞咽困难也可能发生。少数GERD患者有多种不能解释的症状，这可能与心理激惹有关。
●大多数GERD病例是轻微的，与普通人群相比较，不会带来发病率或死亡率的显著增加。
●在大多数GERD患者中，接受常规临床治疗期间，疾病的严重程度保持稳定或者改善。
●GERD和肥胖之间存在相关性：较高的BMI或者较大的腰围和体重增长会带来GERD症状和并发症，包括BE。
●复杂的GERD是以狭窄，BE，和食管腺癌为特征。蒙特利尔共识包括糜烂性食管炎（EE）作为GERD的一种并发症（“黏膜破裂”的定义用于洛杉矶分类中，包括反流性食管范围内的食管溃疡）。
●在约10%的GERD患者中非糜烂性反流病（NERD）可能进展为EE，因此，EE被认为是更严重反流疾病的一种表现。
●EE与BE相关，是BE的一个重要风险因素。在瑞典的一个普通人群队列研究中，与随访期无GERD的患者相比较，EE患者5年后BE风险增加5倍。
●从全球来看，BE在GERD患者中罕见，在西方人群中较为常见。
●相对于GERD发作，BE进展的时机是未知的；然而，在老龄人群中，BE进展似乎更普遍，会强烈增加食管腺癌的风险。
●BMI和食管贲门腺癌之间有充分证据的相关性，而GERD个体中恶性肿瘤风险极低。
GERD的大多数警报症状并非特定的；很多与GERD无关的替代诊断相关。在多数国家，这些特征与胃癌，复杂的溃疡性疾病，或者其他严重疾病有联系。
●吞咽困难
●吞咽痛（吞咽时疼痛）
●复发性支气管症状，吸入性肺炎
●发音困难
●复发性或持续性咳嗽
●消化道出血
●频繁恶心和/呕吐
●持续性疼痛
●缺铁性贫血
●渐进式无意体重下降
●淋巴结肿大
●上腹部肿块
●新发作非典型症状年龄为45-55岁。更低的年龄界限可以根据当地推荐适当调整。
●食管或胃腺癌的家族史
GERD 诊断篇
每周≥2次烧心和/或反流症状发作提示GERD。尽管为了确定GERD诊断的检查通常不需要，但临床，内镜，和pH-值标准提供了该疾病的一种全面特征，值得警告的是，不同地理区域之间GERD的预测概率有着明显不同。
初步评估应该记录烧心，反流（酸或其他），和警报症状的出现，严重程度和频率；也应该确定非典型食管，肺，耳鼻喉，和口腔的症状。这些有助于评估诱发因素，例如进食，饮食（脂肪），活动（弯腰），和斜靠；同时对缓解因素（碳酸氢钠，抗酸剂，牛奶，OTC药物）也有帮助。
在这方面，排除其他胃肠道诊断特别是上消化道癌症和溃疡性疾病，是很重要的，尤其是在较为流行的地区。考虑其他非胃肠道诊断，特别是缺血性心脏疾病也同样重要。
GERD诊断问卷工具（胃食管反流病调查问卷，RDQs）已经作为流行病学研究制定。然而，RDQs在Diamond研究并未表现良好。实际上，由医生例如家庭医生或胃肠专家作出的诊断，相比于RDQ，表现出更好的GERD诊断灵敏度和特异性。调查问卷一般在临床实践中很难应用。详细的病史是对症诊断的基础，借助食管胃十二指肠镜（EGD）可用于确定或排除所选病例中的显著结构性病灶。
鉴于到多数症状有相对较差的预测值，以区域为基础的局部“预测概率”评估可能会提供一些有关必须诊断检查的选择和序列。
PPI治疗作为一种辅助诊断
●“PPI试验。”自从PPI试验不具有敏感性或特异性，为了确定患者症状是否与酸相关，不再推荐给予高剂量PPI治疗的经验性短期疗程（1-2周）。然而，这是临床实践的常见做法。
●PPI治疗的正式流程，为了评估GERD患者治疗反应，需要适当的持续治疗时间（通常为8周）。
●弱酸性反流发作可能占了所有反流发作的相当大比例。如果是这样的情况，这类患者可能对PPI治疗不能很好地响应（20-40%的GERD患者可能对PPI治疗不响应）。此外，真正的碱性反流可能占了所有反流发作的5%。
●在PPI无应答子集中，反流样症状可能是由于功能性烧心，而非GERD。替代诊断，包括消化系溃疡疾病，上消化道恶性肿瘤，功能性消化不良，嗜酸性粒细胞食管炎，和贲门失弛缓症也应该考虑。
●在PPI治疗难治性患者中，为了描述症状，需要考虑动态24小时食管pH/阻抗监测，同时患者断开PPI治疗。
——如果对PPI治疗完全无应答，为了评估酸反流，PPI应该在24小时pH监测前至少1周停止（当必要时需要允许救援性解酸药）。
——如果难治性反流症状已经部分应答，为了在持续性治疗下评估酸反流，应该开展24小时pH监测（联合或不联合食管阻抗监测）联合PPI给药。
——偶尔情况下，继续或停止PPI治疗时，可能需要24小时pH监测，联合食管阻抗监测。
幽门螺杆菌感染
在很多H.pylori高患病率国家中，消化性溃疡和癌症持续高于GERD，造成很大的发病率和死亡率。
●在这种情况下，上肠道症状诊断和管理的方法必须结合H.pylori风险评估，同时要意识到区分GERD，消化性溃疡疾病，和功能性症状之间重叠的难题——如在经验性抗反流治疗前，涉及检查H.pylori和相关疾病的食管胃十二指肠镜（EGD）在比较检查方法的相对优势。
●尽管流行病学研究显示在H.pylori感染患病率与GERD出现和严重程度之间存在负相关，这并不是因果关系。当适用证与国际，国家或地方指南一致时，应该确认H.pylori感染并给予根除治疗。
●在某些国家H.pylori感染患病率下降与改善的社会经济条件有关。个人卫生和环境卫生水平的改善降低了H.pylori（和其他感染性疾病）传播的可能性。提高社会经济地位紧接着会带来肥胖患病，久坐职业病，和膳食习惯改变的增加，所有这些可能会促进回流。因此，尽管H.pylori与GERD患病和严重程度之间呈负相关，这可能反映了这两疾病独立的，不同因素或因子的不同效果，而非H. pylori和GERD之间的存在存在因果关系。
●应用pH监测的生理学研究显示异常食管酸暴露（食管反流标志），不受是否H.pylori感染的影响。
在大多数患者中，H.pylori状态对GERD症状严重程度，症状复发性，或者治疗效果没有影响。事实上，在H.pylori-阳性未经检查的消化不良患者中，相比于对照治疗（49%），已经发现根除治疗（36%）会降低反流样症状的发病。
●H.pylori促炎症菌珠（毒力因子vacA和cagA）感染的患者亚组不太可能出现严重食管炎或BE。这可能因为在这些患者中的感染更能引起严重萎缩性胃体胃炎，从而降低酸输出。然而，这些患者是进展为胃癌或溃疡的高风险人群。在这类患者中根除治疗能潜在降低胃部恶性肿瘤风险。
PPIs和H.pylori
Kuipers 等人的初步观察已经证实，在胃部H.pylori感染的患者中PPI治疗与胃炎进展之间的关系。在H.pylori感染患者中，PPIs会恶化胃炎病理分级，伴随胃黏膜萎缩和肠上皮化生发病的增加，相比与不服用PPIs的患者来说，上述情况可能发生的更早，同时较为频繁。胃黏膜萎缩和肠上皮化生风险在PPI应用于不感染的患者或者在长期PPI应用前已经将H.pylori成功根除的患者中没有观察到。随着胃黏膜萎缩和肠上皮化生作为胃腺癌进展的重要风险因素，大多数专业指南推荐在长期PPI治疗前检查并治疗H.pylori，特别是在年轻患者中。
内镜检查（EGD）
EGD通常是在新发作的上消化道症状中开展，几乎不分年龄，在可用同时负担的起地区，以及溃疡性病变和恶性肿瘤发病率高的地区均有开展，如亚组大多数区域。在资源溃疡的区域，内镜检查的应用受限，建议将经验性H.pylori根除治疗作为一线策略。
●如果EGD在GERD患病率低的区域开展，大多数GERD患者会患有NERD；在这些情况下，用于GERD诊断的EGD敏感性将会很低，而且主要结果会排除其他上消化道诊断。
●对提示有GERD警告症状伴并发症或其他明显上消化道疾疾病如吞咽困难，出血，吞咽痛，或体重减轻的患者来说，特别推荐内镜检查。
●吞咽困难的患者应该接受一种潜在并发症或潜在动力障碍，贲门失弛缓症，狭窄，嗜酸细胞性食管炎，或者恶性肿瘤的检查。
●在一些亚洲国家，EGD偏好受早期恶性肿瘤风险和“负担得起，直接应用”可用性内镜驱动——一种“内镜优先”的方案。
其他检查
●除了EGD的其他检查需要的比较少；此外，这些检查准确性存在可变性，通常不可用。
●其他相关检查包括影像学检查，闪烁扫描术，测压法，和延长的食管pH监测，联合或不联合食管阻抗监测。
●24小时（或者48-72小时联合Bravo食管pH胶囊）食管pH或阻抗pH监测或许用于量化食管酸暴露和评估烧心和回流发作之间的暂时相关性，应用一种诸如症状-相关几率的措施。
●食管检查通常是有专业医生在咨询后开展；除了特定的顽固或不典型症状很少被需要。甚至在发达国家中，pH监测，阻抗监测，测压法，和闪烁扫描术的应用通常也很受限。
患者评估目标包括GERD诊断的症状评估和风险因素以及长期后遗症预测。在这方面，相对于其他疾病，考虑上消化道疾病的区域流行病学和GERD预测概率是很重要的。例如，在亚洲，BE很罕见，因此它不是食管腺癌的一个重要风险。而在亚洲消化性溃疡和胃癌患病率是内镜检查的驱动，不像西方一样，食管腺癌很少见。在西方胃食管交界处癌患病率日益增加可能也与GERD相关，即使这些癌症仍然不常见。相反地，鳞癌在世界其他地方（例如伊朗有较高的患病率）更常见，相比于其他反流因素。将所有这些因素一起考虑应该可以指导诊断性检查的顺序和选择。
个人和家族病史特点
在对GERD作出诊断和评估其严重程度方面，以下特征可能有所帮助：
●诱发因素和风险因素，包括家族史。
●症状持续时间。
●日间症状，包括时间，与进餐关系。
●夜间症状，包括睡眠影响，卧位姿势影响，和晚餐后影响。
●治疗和补救措施，包括对治疗有症状反应；与酸降低药物治疗相关的症状改善包括抗酸药支持GERD诊断。
●周期性吞咽困难或食物嵌塞可能提示反流相关的食管损伤，狭窄或恶性肿瘤，以及嗜酸性食管炎或食管动力功能障碍。
用药史——需要咨询可能作用与肠道上部症状的药物
●阿司匹看/非甾体抗炎药（NSAIDs），铁剂，钾，奎尼丁，四环素，二磷酸盐
●齐夫多定，抗胆碱能药，α-肾上腺素能拮抗剂，巴比妥类
●β2-肾上腺素受体激动剂，钙通道阻滞剂，苯二氮类，多巴胺
●雌激素类，麻醉性镇痛药，硝酸盐类，孕酮，前列腺素，茶碱
●三环类抗抑郁药，化疗
饮食史
●在某些患者中，腹胀或便秘可能与增加GERD或GERS风险有关。
●一些研究提示停止吸烟和某些物理措施，以及进食量和进食时间的调整，可能是获益的，但是酒精和某些饮食成分包括碳酸饮料，咖啡因，脂肪，辛辣食物，巧克力和薄荷的避免可获益的证据有限。
●在这些超重患者中，体重下降可能带来GERD或GERS改善。
●可发酵的碳水化合物可能增加反流倾向。
身体评估——通常无GERD体征
●腰围，体重，和BMI与风险相关。
●硬皮病外周红斑可能很少存在。
●评估和检查需要排除其他医学问题比如哮喘，心脏疾病，和癌症：
——贫血，体重下降
——口咽：溃疡，念珠菌病，肿块，舌牙侵蚀，龋齿
——颈部：结节，肿块
——肺部：哮鸣音，湿啰音
——耳朵：听力下降，中耳积液（证据不支持胃食管反流是中耳炎的病因）
——腹部：肿块，触痛
——如果病史和身体检查可疑，恶性肿瘤信号（局部或系统性）
GERD的初步诊断在以下典型症状中可以确定：烧心和反流。在妊娠期女性中，GERD仅以症状为基础可得出可靠诊断。
如果明显或最头疼的症状是GERD非典型症状，其他诊断也应该考虑：包括H.pylori相关疾病和NSAID-诱导症状。在H.pylori感染高患病却与，初步的H.pylori检查和治疗策略，或者内镜检查，应该被考虑实施。
放射学检查不常不需要。食管pH或pH-阻抗监测和食管测压法可以安全地开展，但是也不常需要。顽固性反流症状或GERD并发症可以应用EGD进行评估。
●上消化道镜检查（EGD）在典型GERD症状出现的患者中不需要，虽然对GERD诊断来说食管糜烂或黏膜破裂结果的特异性高。在警告症状出现和评估并发症或其他诊断的患者中，推荐内镜检查。反流疾病的内镜特征由Genval，Montreal，和Vevey共识小组，以及洛杉矶GERD分类中确定。近期数据表明开展内镜检查来筛查BE在某些高风险小组是合理的——特别是，年龄大于50岁，伴有长期GERD症状的超重白人男性，他们患食管腺癌风险增加。
●内镜活检可以从食管，胃，或十二指肠获取。远端食管活检不推荐用于诊断GERD，除非是用于评估并发症或嗜酸细胞性食管炎。如果在患者病史或内镜结果的基础上，怀疑嗜酸细胞性食管炎，活检应该从远端和中段-食管获取。此外，如果内镜表现与BE，食管上皮化生内镜疑似（ESEM）一致，或者出现可见异常与恶性肿瘤或感染一致，应该获取四象限食管活检。为了确诊H.pylori感染，萎缩，肠上皮化生，或者不典型增生，即使存在糜烂性食管炎，需要获取胃部活检。如果患者服用或近期服用过PPIs或抗生素，应该意识到活检可能是H.pylori假阴性。在典型GERD症状患者中，常规十二指肠活检没有作用。
●尿素呼气试验（UBT；13C或14C）或者H.pylori粪便抗原试验推荐作为活性H.pylori感染的非侵入性检查，在H.pylori患病率超过20%的区域是H.pylori “检查和治疗”策略的基础。H.pylori检查不能证实或排除GERD诊断，但是与Cascades方法一致，上消化道症状诊断应该由当地疾病流行和经济因素指导。
●血清学是活性H.pylori感染诊断的次优选择，但是在高患病率地区，特别是患者近期未服用抗生素情况下，血清学仍然会有合理的高阳性预测价值，如果在服用PPI治疗患者中，当地验证的H.pylori血清学可能提供指导，但会导致活性感染的假阴性检查（UBT，H.pylori粪便抗原检查，组织学，培养或快速尿素酶试验）。
●尽管有足够的治疗和正常的内镜检查用来排除贲门失弛缓症或其他动力障碍，食管测压法推荐用于抗反流手术前的术前评估，或者持续症状的患者。食管测压法在常规GERD诊断中没有作用。
●动态食管pH监测和阻抗可能对评估PPI治疗难治性患者，以及当GERD诊断存在质疑时有所帮助。动态反流pH监测是唯一可以评估反流症状相关性的检查。食管pH阻抗监测在对标准治疗应该较差的持续反流样症状患者中可能有所帮助，这能用来评估酸和非酸反流疾病，但是症状相关性衡量不能用pH阻抗监测验证。食管pH监测 在考虑GERD抗反流手术前适用，通常患者会停止治疗，为了证实症状的确与反流相关。
●X线钡剂照影（吞咽或钡餐）不应该用于诊断GERD。在出现吞咽困难辅助正在的患者中，为了评估结构性障碍（例如食管裂孔疝，肠旋转不良）或者运动障碍（例如，贲门失弛缓症），X线钡剂照影可能是合适的。
●消化性溃疡疾病
●上消化道恶性肿瘤
●功能性烧心——在对治疗性酸抑制临床反应，pH监测，或阻抗pH监测的基础上，与NERD和功能性烧心进行鉴别
●舍茨基环，狭窄——食管蹼
●贲门失弛缓症
●食管体运动障碍——硬皮病；弥漫性食管痉挛
●嗜酸细胞性食管炎
●感染——念珠菌，疱疹等
●“丸型食管炎（Pill esophagitis）”
●心脏疾病——缺血性心脏疾病，心包疾病
●食管憩室
●其他胸部病理
GERD 诊断篇
总则
在GERD患者中虽然症状的严重程度和频率有很大差别，偶尔反流症状（GERS）不能满足GERD诊断的标准，根据需要需要通过低水平间歇性治疗和生活方式调整。较为频繁或严重症状会显著干扰患者的生活质量，需要治疗才能使他们生活质量恢复正常。
一般来说，GERD管理遵循一种循序渐进的方法，需要医学专业人员指导或提供治疗策略。
核心原则
GERD管理的核心原则是生活方式干预，通过局部酸中和或应用药物治疗抑制胃酸分泌使食管腔酸降低；或者，是抗反流手术。治疗的主要目标是缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD-相关的并发症。
每周少于两次发生的不频繁烧心可能对抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂的自我药疗产生应答，这些药物每周一次或更少地服用。藻酸盐-抗酸剂是有效的，并且优于单纯抗酸剂。特别是在这样一组患者中——避免引发症状的食物或事件，以及避免夜间大量进食——可能很有帮助。在超重的患者中体重下降可能也会降低症状频率。
出现较多频繁症状的患者应该对长期治疗进行评估。GERD诊断——例如，不是症状≥2次/周——需要酸抑制剂的经验性治疗（PPI，或如果不可用的话，H2RA）。如果PPIs或H2RA不可用，为了在服用抑酸药物治疗的患者中带来症状迅速缓解，可以选用抗酸剂/藻酸盐。
如果OTC或生活方式措施失败，患者通过需要问诊一级药剂师或初级保健医生。治疗失败定义很大程度上取决于正在尝试的治疗。一方面，因为患者实际上没有患GERD，治疗可能失败；另一方面，可能是在解决GERD严重程度上的治疗不适当。在后一种情况下，患者可能对治疗部分应答，随后的管理将以可用性为指导，优化更有效的治疗选择。如果初始治疗失败，这些后续步骤需要转诊至二级医疗机构。治疗反流的方法应该着眼于最佳临床实践，治疗症状是处于优先级别。
●选择处方药物的最低有效剂量是明智的——提供可以接受症状缓解的最低剂量。这个范围可以是从不应用药物到一天一次PPI的短期治疗。在实践中，标准剂量PPI治疗通常是首先应用，虽然一些患者在初始症状经标准剂量控制后可以成功地“降级”到较低剂量，但在较少患者中半剂量PPI可控制症状。
●对于轻微症状的患者，和某些经内镜诊断为NERD的患者来说，自我指导的，间歇性PPI治疗（“按需治疗”）在很多病例中是一种有效的管理策略。这会减低服用药品的数量，减少成本，同时增强患者管理他们自己的症状。然而，如果症状控制不佳并且生活质量仍然受损，应该恢复每日治疗。
●在基层医疗机构，PPIs或藻酸盐-抗酸剂和酸抑制剂治疗的联合可以在临床医生指导给予处方，这可能比单纯酸抑制治疗更有效。
●为了更好地症状控制，患者应该了解如何适当地应用PPI治疗；最佳治疗定义为早餐前30-60min服用PPI，在每日两次剂量的情况下，也应该是最后一餐前30-60min。
●在足量PPI治疗失败的患者，联合或不联合调整治疗，可能或从每日两次PPI递增治疗试验中获益。
●每日两次PPI治疗可能对一部分患者不发挥作用，可能因为症状不是由于酸反流产生，这样可以考虑一种替代诊断，或者因为酸抑制达到的程度不足以控制症状。对于这部分“PPI-难治性”患者应该考虑转诊至二级医疗机构。
●OTC抗酸剂显示在糜烂性食管炎患者中有令人失望的结果。
自我管理
●在超重和肥胖患者中控制体重下降是GERD长期管理的一项重要部分，这不应该被视为治疗性干预，因为这可能会降低症状的发作频率和强度，同时降低EE级别。
●生活方式——少食多餐，避免夜宵，避免触发因素，采用睡眠定位装置。
●OTC药物（抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂）提供最迅速，但通常暂时的症状缓解，可以按需服用。
药剂师-辅助自我药疗方案
●加强生活方式建议。
●在药物OTC治疗章节，指导患者通过证实诊断，将有警告症状的患者提交给临床医生，教育患者适当服用OTC药物——在某些地区可能包括PPIs。备注：治疗选择的可用性在不同国家之间有所不同。
●抗酸药——建议短期或间歇性缓解：
——简单的抗酸剂中和胃酸——例如，钠，钙，镁，和铝盐。
——含藻酸盐药物：这些包括褐藻酸和小剂量抗酸剂：最小缓冲作用。
●组胺H2-受体拮抗剂（H2RAs）——建议短期至中期使用：
——广泛应用的OTC
——西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼扎替丁
——相比抗酸剂作用时间更长
——快速耐受性
●OTC PPIs：
——因频繁反流症状寻求药物建议的患者可能会从OTC PPI治疗中获益
——埃索美拉唑，兰索拉唑，奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，其中不同国家的OTC可用性不一样。
●当心警报症状，检查药物的相互作用。
没有研究的自我药疗应该在以下疾病存在的情况下避免：
●烧心或反流症状当：
——持续时间＞3个月且有严重或夜间烧心
——OTC H2RA或PPI治疗2周后持续出现
——当服用处方H2RA或PPI时发生
●新发作烧心或反流在45-55岁——在很多亚洲地区发作年龄偏低
●吞咽困难或吞咽痛
●胃肠道出血症状或迹象：呕血和黑便，缺铁性贫血
●喉炎症状或迹象：声音嘶哑，哮喘，咳嗽，或窒息
●不能解释的体重下降
●持续恶心，呕吐，和/或腹泻
●提示心脏型胸痛症状：放射至肩，手臂，颈部或颌，气短，出汗
●妊娠期女性或哺乳期女性
●应用抗酸剂/H2RA的儿童＜12岁，或者PPIs的儿童＜18岁
随访注意
●自我治疗的目标是在最具成本-效益治疗的情况下，患者应该变为无症状，并恢复最佳生活质量。
●如果未达到满意和完全症状缓解，患者应该接受建议去问诊专业医生对诊断进行评估。
●PPI过度使用——需要持续胃酸抑制的人群应该有长期PPI应用的适当适用证；长期PPIs需求应该进行定期评估。我们主张负责人的PPI处方，这应该以良好研究和诊断为基础，如果治疗不发挥作用，应该停止药物治疗。
家庭医生的选择
●强化生活方式调整
●在适当情况下，批准OTC药物治疗（抗酸药，藻酸盐，H2RA）
●处方H2RAs
●目前可用PPIs——来自EE愈合研究的每日一次标准剂量（并非所有PPI在所有国家均可用，PPIs标准剂量在某些国家可能有所不同）：
——奥美拉唑（20mg）
——雷贝拉唑（20mg）
——兰索拉唑（30mg）
——泮托拉唑（40mg）
——埃索美拉唑（40mg）
——右兰索拉唑（60mg）
●促动力药：
——可能降低胃食管反流，但是很少有促动力药在临床上可用，它们在临床试验上的疗效一直未最佳。不推荐
——由于不良反应，应该避免胃复安应用
——多潘立酮几乎未显示获益，由于心电图上QTc间歇延长的安全性问题，不推荐使用。
——西沙必利：可用性和疗效有限。
●当心警报症状，检查药物相互作用。排除其他可能的疾病（便秘，药物加重）
专家选择（二级治疗：胃肠病学家，外科医生）
为了解决患者需求，应该考虑症状的全部范围。除了烧心外，其他症状对治疗可能有不同的应答：
●反流可能不会像烧心一样度治疗产生应答。
●在小部分患者汇总，停止PPI治疗可能导致短期症状反弹。
●PPI治疗失败，可能与以下情况有关：
——不正确的诊断：常见与功能性烧心有关。
——不符合：GERD患者可能表现出对处方的PPI较差的依从性，这在治疗失败上发挥重要作用。
——不正确服药时间：大多数PPI在餐前30-60分钟服用更有效。
——不适当的剂量。
——低药物生物利用度（快速代谢）
——十二指肠胃食管反流，夜间反流，弱酸性反流，残酸回流
——延迟/延长的胃排空，胃出口梗阻
——食管过敏
——嗜酸性食管炎
——心理合并症
●H2RA在短期内可有效抑酸，但是快速耐受限制了其长期获益。
●几乎没有证据支持单纯促动力药（西沙比利，多潘立酮，替加色罗，莫沙必利）或与酸抑制药联合的应用。严重的不良反应会在很多地区带来停药的结果。这些药物不推荐应用。
●酸抑制的假定影响或不良反应：大多数是以不同人群的回顾性分析为基础，因此显示的联系可能不是因果关系。
——与安慰剂比较，头痛和腹泻的发生不同。
——胃肠道感染：随着PPI应用，细菌性胃肠炎略有增加，与艰难梭菌感染增加风险有关。
——呼吸道感染：报告显示随着PPI应用，社区获得性肺炎风险略有增加，这承认了研究结果的异质性，但缺少明确的病理生理基础，是潜在不能测量的混杂因素。
——低血清维生素B12：临床不显著
——低镁血症——非常罕见，但需要再挑战性试验记录。
——癌症——随着PPI应用没有增加风险的证据。
——骨质疏松症，骨折——不太可能或可能。
●当心警报症状，检查药物相互作用。排除其他可能的疾病（便秘，药物加重）。确定进一步研究的位置，“超适用证”的药物治疗，和手术。
表6妊娠期GERD治疗方案
在GERD患者中手术干预（通常是胃底折叠术）是很少适用的，但如果存在大的裂孔疝会导致容量相关的反流症状以及有吸入或心脏功能障碍证据，可能会给予考虑。其他适应症可能包括不遵从药物治疗，与药物治疗相关的副反应，对药物治疗难治性的食管炎，或者因难治性GERD引起的持续性症状。
●对于治疗BE或预防进展为早期腺癌的唯一指标来说，没有证据支持抗反流手术。
●在抗反流手术考虑之前，患者应该被告知手术后长期PPI应用的风险。
●在决定抗反流手术前，应该考虑检查PPI依从性并优化药物治疗。
在功能性烧心患者中，对酸抑制（或中和）的响应是通过不存在或极低定义的，患者处在被接受GERD手术治疗的风险中。因此，所有有GERD症状，被进行手术的患者应该接受24-小时pH监测仪排除功能性烧心。他们还应该接受食管测压术，钡餐检查，和EGD，以皮爱出其他可能的诊断。
外科内镜抗反流技术在20世纪90年代末期开始发展，由于其有限的成功，大多数病例没有存活。对于某些手术和新技术，目前仍缺少长期预后数据，这些治疗应该仅在临床试验背景下提供。
虽让GERD患者的预后良好，在最佳治疗下高达90%实现良好症状控制，可能发生的并发症包括出血，BE，狭窄，溃疡，和恶性肿瘤。
患者病史的全面诊断评估和身体检查，包括症状发生时间（在白天或夜晚，与饮食相关）和对抗酸药，H2RAs，或PPIs反应（无，部分，或完全），在资源匮乏地区，为了避免不必要的诊断性检查，以提供正确指导是关键的。
表8显示的流程假定没有警报特征或替代，非胃肠病因症状，如幽门螺杆菌感染已经被发现并提示根除，NSAID的应用可用于排除一种症状病因。
内容源自“医脉通消化科”微信公众号，
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