共识易览：2型糖尿病餐后高血糖如何管理？
作者|中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识编写组
大部分中国2型糖尿病(T2DM)患者伴有餐后血糖升高。餐后高血糖是指摄食后1～2h血糖>7.8mmol/L。
餐后血糖增高是导致糖化血红蛋白(HbA1c)的重要原因，餐后血糖升高与糖尿病慢性并发症的发生发展明显相关。因此，控制餐后血糖是促使HbA1c控制达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略。
近期，我国相关专家制定了《中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识》（征求意见稿）。指南君将主要内容摘录如下。
餐后高血糖的检测
对于以下临床状态的患者人群，餐后血糖的密切监测尤为重视：
①任何HbA1c不达标的T2DM患者均应该检测餐后血糖，尤其是空腹血糖达标，而HbA1c不达标的患者。例如，空腹血糖<6.0mmol/L，但HbA1c>7.0%的患者；
②低血糖风险较高的患者，如使用促泌剂或胰岛素治疗、进餐不规律或餐后剧烈运动的患者；
③使用降糖药物尤其是降低餐后血糖药物时，可通过监测餐后血糖评价疗效和指导药物剂量调整。
糖尿病患者应定期进行自我血糖监测(SMBG)，3～6个月检测一次HbA1c；指血(毛细血管血糖)的测定因其简单易操作而被临床广泛采用。而对于采用胰岛素强化治疗、血糖波动较大及低血糖风险较高的患者，可采用动态血糖监测(CGM)。1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)也是反映短期餐后高血糖以及血糖波动的指标，但其与并发症的关系有待进一步探讨。
血糖波动包括日间血糖波动和日内血糖波动，需要连续监测血糖来计算波动的大小。餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后高血糖是日内血糖波动的最主要原因。进餐引起的血糖波动与饮食习惯密切相关，如饮食量、食物种类[不同升糖指数(GI)的食物]、进食次数等。T2DM患者的日内血糖波动明显高于非糖尿病人群，主要原因在于餐后高血糖。常见的评价血糖波动的指标见表2。
餐后高血糖的管理
控制餐后血糖对于HbA1c达标及减少血糖波动非常重要，设定HbA1c目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定，与此相对应的餐后血糖控制目标也应遵循个体化原则。一般人群推荐餐后血糖控制目标见表3，根据HbA1c的控制目标决定餐后血糖控制目标值也可参考表1。
2.1 生活方式干预 饮食的质和量均影响餐后血糖。高GI饮食可导致餐后血糖显著升高，且增加血糖曲线下面积(area under curve，AUC)。分别摄入低GI的饮食与高GI饮食可使HbA1c相差0.5%～0.7%。
餐后运动可以降低T2DM患者餐后血糖，降低的幅度与运动的持续时间和频率密切相关，但较少影响空腹血糖。
2.2 降糖药物 各种降糖药物均能不同程度地降低空腹和餐后血糖，但以降低餐后血糖为主的口服降糖药包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4(dipeptidylpeptidase 4，DPP-4)抑制剂；注射制剂包括短效胰岛素及其类似物、胰高血糖素样肽-1(glucagon-likepeptide-1，GLP-1)受体激动剂。
(1) 以降低餐后血糖为主的口服降糖药物
α-糖苷酶抑制剂能延缓碳水化合物在小肠上段的吸收，降低餐后高血糖和减少血糖波动，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可降低HbA1c约0.5%。中国的MARCH研究表明，新诊断的T2DM患者采用阿卡波糖300mg/d治疗，HbA1c降幅达1.1%(可能包括部分安慰剂效应)并可减低体重。荟萃分析结果显示，在二甲双胍治疗的基础上采用α-糖苷酶抑制剂治疗改善体重的效果与GLP-1受体激动剂相当。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应(腹胀、腹泻、恶心、肛门排气增多等)，小剂量开始、逐渐加量可减少胃肠道不良反应。α-糖苷酶抑制剂单独使用一般不发生低血糖，甚至可减少反应性低血糖，总体耐受性良好。α-糖苷酶抑制剂与其他降糖药物联合使用，可进一步改善血糖并减少体重增加。与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时，如果出现低血糖，应采取口服或静脉注射葡萄糖纠正。
短效磺脲类促泌剂通过与胰岛β细胞膜上的磺脲类受体结合，促进胰岛素分泌，通过增加体内胰岛素水平降低血糖。常用的短效磺脲类药物包括格列吡嗪和格列喹酮，可降低HbA1c约1.0%。磺脲类药物可导致低血糖，更易在老年及肝、肾功能不全的患者中发生。磺脲类药物可增加体重。肾功能不全的患者可考虑选用格列喹酮。
格列奈类药物降糖机制类似磺脲类，但起效更快，改善胰岛素早相分泌更明显，主要降低餐后血糖，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，降低HbA1c 0.5%～1.0%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独或与其他非促泌剂类降糖药物联合应用。常见不良反应为低血糖和体重增加，但严重程度较磺脲类药物轻。肾功能不全的患者可选择瑞格列奈。
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶对GLP-1的降解，提高周围血GLP-1水平2～3倍，进而促进β细胞分泌胰岛素、抑制胰高血糖素，降低餐后血糖，可降低HbA1c 0.4%～0.9%。此类药物包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4酶抑制剂单独使用低血糖风险小。DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加。
(2) 降低餐后血糖为主的注射制剂
胰岛素是T2DM患者降糖治疗的有效手段，短效人胰岛素和速效胰岛素类似物主要用于控制餐后血糖。短效胰岛素一般在餐前15～30min皮下注射；速效胰岛素类似物可在餐前即刻皮下注射，个别情况(如进餐量无法估计)可餐后即刻注射，注射后30～60min作用达到高峰。速效胰岛素类似物降糖能力与短效人胰岛素相当，但在模拟生理性胰岛素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖风险方面优于人胰岛素，而且餐前即刻注射更为方便，有助于提高治疗依从性。此外，预混胰岛素制剂包含一定比例的短效/速效胰岛素，同样可降低餐后血糖。胰岛素治疗可引起低血糖，并增加体重。
短效GLP-1受体激动剂可刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、增加饱腹感和减少进食量而降低餐后血糖，目前临床使用的制剂包括短效艾塞那肽。GLP-1受体激动剂可降低HbA1c0.8%～1.5%。其显著特点是降糖的同时，大部分患者可减轻体重、降低TG和收缩压。常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，可随着治疗时间(大约2周)延长逐渐减弱。单用低血糖发生率低，与胰岛素促泌剂合用可增加低血糖发生风险。
常用降低餐后血糖的药物特点见表4。
(1)老年T2DM：已经确诊的老年T2DM患者HbA1c>7.0%，需要考虑口服单药或降糖药物联合治疗。二甲双胍是治疗T2DM的基础用药，但以降低空腹血糖为主；α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖，这两种药物都不增加低血糖发生，且耐受性良好。由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素促泌剂或胰岛素之前应认真考虑低血糖风险。
(2)T2DM合并心血管系统疾病：T2DM合并心血管系统疾病患者餐后血糖较高时可选用α-糖苷酶抑制剂、格列奈类或短效促泌剂。当HbA1c>9.0%时可根据患者情况选择联合用药的方案。如果两种口服降糖药物联合治疗3个月以上血糖不达标，可考虑起始胰岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。
以上内容为指南君学习笔记，内容节选自>>中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识编写组，附录中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识（征求意见稿），药品评价.2015.12(23)
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