指南组图：急性冠脉综合征如何快速诊疗？
急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）､非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）｡
目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间､规范并及时更新国内ACS的诊疗流程､使其简便易行､且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会､中华医学会检验医学分会､中华电子音像出版社，参考《2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》｡指南君将指南主要推荐意见整理如下。
ACS的诊治规范流程
ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救､急诊科､心内科､心外科､检验科和影像学科的合作｡胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系､或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图1）｡
ACS的诊断
表1､表2｡
风险评估
（1）STEMI：高龄､女性､KillipⅡ~Ⅳ级､既往心肌梗死史､心房颤动､前壁心肌梗死､肺部啰音､收缩压<100mmHg（1mmHg=0.133kPa）､心率>100次/min､糖尿病､肌酐增高､cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素｡
（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，B）｡
①缺血风险：GRACE评分（表3）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估｡
②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分（表4）的应用价值较高｡
院内急诊处理
（1）抗血小板､抗凝､抗缺血等治疗，见表5-7｡
（2）溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗，见表8~12｡
②NSTE-ACS患者的溶栓治疗：不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗｡
（3）PCI治疗
①STEMI患者的PCI：见表13｡
②NSTE-ACS的PCI：准确危险分层，早期识别高危患者｡对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表14）｡
（4）急诊特殊临床情况处理
① ACS临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（PPI）联用注意事项：ACS患者接受双联抗血小板治疗时常合用PPI以减少消化道出血风险｡部分PPI可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，替格瑞洛联合应用PPI不影响其抗血小板疗效｡
②ACS合并消化道出血的处理急性消化道出血总的治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用PPI；必要时输血或内镜下止血｡严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证；对血液动力学稳定､血细胞比容>25%或血红蛋白>80/L的患者可暂不输血｡
③肾功能不全的ACS患者抗栓用药选择
慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整见表15｡
④STEMI患者心源性休克的处理
心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段｡必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化､指导治疗及监测疗效｡除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学｡严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为[5~15μg/（kg·min）]，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺[3~10μg/（kg·min）]｡大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2~8μg/min｡
STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议见表16｡
⑤血小板减少患者的抗栓处理
在治疗时，若出现血小板减少到<1000000/L（或者较血小板计数基础值相对下降>50% ），立刻停止肝素（普通肝素､低分子肝素或者其他肝素类药物）｡如治疗前有明确的血小板减少至30000~40000/L，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能性最小的药物，在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定｡
由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会排除血小板减少患者，目前没有证据指导对这类患者应用优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯吡格雷为基础的初始治疗｡治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板药物｡
以上为指南君笔记，整理自中国医师协会急诊医师分会等，急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南，中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.
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