病例问答︱NO.102 怀疑甲状腺疾病致卵巢功能衰退有生育要求的处理

问

首次就诊时间2015年09月15日。

患者女，36岁，月经紊乱1年余，有生育要求。14岁初潮，5~6天/30天，

G₁P₀。

2014年下半年月经周期延长至2月余，口服中药调经，2次正常月经后，周期再次延长至40余天，近3个月月经未来潮。8月15日起肌注黄体酮20mg×4d，停药20多天月经未来潮。

辅助检查：9月25日实验室检查结果为TSH 8.82 uIU/ml（↑），FT4 10.77umol/L，FT3 4.60pmol/L，TPOAb 30.7IU/ml（↑），TG-Ab 9.59 IU/ml（↑）。性激素六项示：LH 20.30 mIU/ml，FSH 51.87mIU/ml，E2 31.26 pg/ml，P 0.07ng/ml，T 0.08ng/ml，PRL 12.02ng/ml。彩超提示子宫内膜0.6cm，双附件未见明显异常。

求诊断及治疗方案。

答

江苏省太仓市妇幼保健计划生育服务中心贾彤医生答：

患者因月经稀发就诊，使用了孕激素试验，未发生撤退性出血，根据我们平时据说的排卵障碍分型及“三定主义”（定性、定位、定因），定性为Ⅰ型或Ⅲ型排卵障碍，通过性激素检查，FSH>25IU/L，LH 20.30 mIU/ml，E2 331.26 pg/ml，属于高Gn，属于Ⅲ型排卵障碍，定位在卵巢，患者年龄<40岁，间隔4~6周后复测性激素，若仍为高Gn，可诊断为POI，虽然90%POI病因不明，但可按照现有条件和认识进行检测。

甲状腺激素是人体最重要的激素之一，它能够刺激机体产热，使体温维持在适宜新陈代谢需要的水平；参与脂肪、糖、蛋白质代谢，影响钙磷代谢；为神经系统发育、骨的正常生长和发育提供支持；影响性腺成熟，可通过调节性激素代谢，直接或间接作用于卵巢和中枢系统，维持正常排卵和月经。

甲状腺功能异常主要包括：

①甲状腺功能亢进（甲亢），可以引起激素异常、营养失调和情绪波动等问题，直接或间接影响性腺轴，导致月经的异常，可出现闭经、月经稀发、月经频发、月经过少或过多。

②甲状腺功能减退（甲减），可导致高催乳素血症，从而引起排卵障碍或闭经，也可以使体内某些凝血因子发生改变，引起月经过多和不孕。甲状腺自身免疫性抗体，如抗甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）等也可以直接损伤卵巢，与卵巢功能的减退、早绝经或卵巢早衰有一定关联。

TPO-Ab是用于筛查POI病因的常用指标。

TPO-Ab（thyroid peroxidase antibody）即甲状腺过氧化物酶抗体，是甲状腺微粒体抗体的主要成分。 TPO是以血红蛋白为辅基的膜结合糖蛋白分子，在合成甲状腺素和碘化甲状腺球蛋白中有重要作用，其抗体由滤泡生发中心的B细胞产生，通过抗原提呈细胞（APC）激活辅助性T细胞（Th），将B细胞转为浆细胞，遂产生抗TPO-Ab。抗原-抗体复合物沉着于细胞基膜上，激活杀伤细胞，通过细胞毒作用和细胞凋亡机制导致了甲状腺细胞破坏，甲状腺组织损伤。同时，TPO与TPO-Ab的结合使外周甲状腺素减少，在负反馈的作用下使TSH升高，最终引起甲状腺功能减退。除此之外，其对卵巢和胎盘可能有一定损伤作用，因此可用于诊断和评价自身免疫性疾病、自身免疫性甲状腺病、妊娠期甲状腺功能异常、产后甲状腺炎以及反复流产等。

但TPO-Ab阳性并不是导致卵巢功能异常的唯一因素，可能更多的是综合效应。自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）是一种复杂的综合征，它是多种环境因素性和多种基因共同作用的结果，包括HLA基因的异常、免疫调节基因的异常、甲状腺功能特异性基因的异常和相关环境因素等等，在一定诱导条件，多种因素共同引发了AITD，它包括自身免疫性甲亢、慢性甲状腺肿性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎、无痛甲状腺炎和甲状腺相关眼病，又与多种综合征交叠，如自身免疫性多内分泌腺体综合征（APS）、多种自身免疫疾病综合征、21三体综合征和Turner综合征等，这些综合本身即具有复杂的生理病理基础，与POI的发生都有可能有直接或间接的联系，需要重视，及时鉴别诊断。

TG-Ab和TPO-Ab都是自身免疫性疾病的主要诊断指标。TG-Ab一般认为对甲状腺没有损伤作用。这两种自身免疫性抗体的持续存在，是维持自身免疫性炎症的重要载体，可以使疾病呈慢性发展的特征。

妇科内分泌治疗参考思路：

• 通过窦卵泡计数和AMH了解卵巢储备情况，请生殖中心会诊，给予助孕方案。

• 没有禁忌证的前提下使用HRT，防治低雌激素带来的危害。

• 使用LT4将TSH降至2.5uIU/ml以下，用药前请内分泌科会诊。

• 通过双能X线了解骨量情况，给予补充维生素D及钙剂。

• 可以尝试使用中药改善症状，协同助孕方案。

• 向患者宣教，正确认识POI的治疗及长期健康管理方法，获得良好依从性，勿要将生育的期望值定得过高。

（参考文献略）

专家简介

贾彤

就职于江苏省太仓市妇幼保健院生殖健康及不孕科，副主任中医师，明玥妇科内分泌团队成员之一，网名大狐之舞，与明玥（太原市妇幼保健院李艳主任）编著《妇科内分泌知识轻松学》，通过妇产科网、QQ及微信约15000余成员共同分享内分泌知识，坚持已十余年。

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