【每周一课】NO.109 朱兰教授：盆腔器官脱垂手术选择的目前循证依据及业内观点

本期主讲

朱兰

中国协和医科大学获医学博士，中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任，教授，博士研究生导师。中华医学会妇产科分会副主委兼秘书长及妇科盆底学组组长。国家自然科学基金评审专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，国家特殊津贴获得者。妇产科核心期刊《实用妇产科杂志》与《中国实用妇科与产科杂志》副主编。妇产科核心期刊《中华妇产科杂志》等十余种杂志编委。

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本期课程摘要

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）是由于支持组织的薄弱和缺陷，如筋膜和韧带的剥脱，导致前、中、后三个腔隙的缺陷。女性终身POP发病率既往数据显示11%，现在增加至19%，这取决于不同国家人群的生存情况。

关于POP手术的选择，目前还没有定论，还需要各种实践和循证医学证据支持。朱兰教授认为，几十年之内，每个医生将会有不同选择的局面。本次讲座朱教授就POP手术选择的循证依据及业内观点进行了阐述。

一、POP手术的指征

原则上患者必须有症状，无症状的轻度脱垂患者不需要治疗；无症状的POP-Q3或4度病人可以观察治疗。朱教授指出，临床上有些患者阴道前壁膨出3度，但如果患者无症状且尿流率正常，治疗仍然选择观察，一般会辅助盆底肌肉收缩锻炼，即非手术治疗下的观察；手术治疗为至少2度以上POP的病人。

二、POP手术的目的

POP手术的目的是为了恢复正常盆腔解剖结构，消除POP症状，以及恢复肠道、膀胱和性功能。恢复功能要注意治疗带来的并发症对其造成的影响。

三、POP手术方式的分类

1.传统阴道自身组织修补手术

主要涵盖两大类：一是中腔修补，包括骶棘韧缝合固定术和骶韧带悬吊术，它们对于中腔Ⅰ水平重建的效果是肯定的；二是筋膜的修补，主要包括阴道前壁筋膜修补术，是经典的Ⅱ水平重建。

2.经阴道网片置入手术（transvaginal mesh,TVM）

通过骶棘韧带置入网片实现Ⅰ水重建，同时在阴道前后壁置入网片修补了Ⅱ水平。

3.子宫骶骨固定术（可以保留或不保留子宫）

可通过经腹腔镜或机器人腹腔镜进行，该术式在Ⅰ和Ⅱ水平均有重建作用。因此，朱兰教授强调，如果阴道前壁重度膨出，阴道顶端和后壁不缺陷时，骶骨固定术可以成为选择术式之一。

虽然经阴道网片置入术和子宫骶骨固定术都是置入网片的手术，但还是建议将二者区分，因为这两类术式的结局有很大的不同。网片手术的发展近些年来历经波折，自2004年TVM应用于POP的治疗，2005-2007年三年收到1000例不良事件报告，2008年美国FDA就TVM发布安全警示，随后2008-2010年不良事件较2005-2007年增加5倍，于2011年美国FDA再次发布安全警示。目前在美国该手术从2级手术变成3级，并强制每做一例都需登记，便于资料的统计。关于网片的手术，仍亟需高质量的循证医学证据评价其安全性和有效性。

四、POP手术方式详解

1. 传统阴道自身组织修补手术

1) 阴道前后壁修补术（colporrhaphy）

图1

阴道前后壁修补术是传统的Ⅱ水平修复手术，单纯手术复发率高，强调阴道壁筋膜缺陷点的修复。顶端Ⅰ水平复位支持在POP修复中最为重要，如果前中后都有缺陷，先把顶端修复后，即Ⅰ水平复位后再决定Ⅱ水平是否需要处理。

2) 骶棘韧带固定缝合术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）

图2

如图2所示，将阴道残端缝合于骶棘韧带上，该手术对于中腔的修复效果肯定，骶棘韧带的水平在-7左右，当顶端吊得好，也能够在一定程度上帮助前后腔Ⅱ水平的纠正。关于特殊辅助器械的使用，如图2所示的Capio缝合器，Deschamps针等。中国绝大多数女性的骨盆并不宽大，80%的病人可以不辅助特殊器械完成SSLF手术，使用常规器械即可，如深拉钩，普通针持。

3) 坐骨棘筋膜固定术

图3

SSLF要求在距离坐骨棘2.5cm缝骶棘韧带，如果操作困难，可在坐骨棘最突出点前外侧1cm处缝合（如图3）。该位置为骶棘韧带的起点，即坐骨棘筋膜，称为坐骨棘筋膜固定术。有研究结果显示，坐骨棘周围半径1cm之内的范围内，没有神经和血管都是安全的。该研究结果发表于《国际妇科泌尿手术》杂志，并被称为一种经济、有效的方法。

4) 骶韧带悬吊术（uterinesacroligation suspension，USLS）

图4

骶韧带悬吊术，曾经被称为高位骶韧带悬吊术。朱教授认为，该术式名称改变的原因在于骶韧带悬吊最好到高位，即阴道顶端能到坐骨棘水平，但如果无法达到高位，如经阴道或腹腔镜子宫切除术后，如果能够做一定程度的骶韧带悬吊术，也能够减少将来阴道顶端脱垂的发生率。JAMA2014年发表了一篇文章，比较SSLF和US两种术式的结局，随访两年后结果显示，两者客观结局和主观结局相似。

2. 子宫骶骨固定术

对于<60岁的患者，该术式有比较大的优势，可以保留或不保留子宫，且不单是中腔建设，当网片向下延伸时，可以解决Ⅱ水平的问题。

该术式与自身组织修补术相比，其解剖成功率高，能降低因脱垂复发而再次手术的几率，减少开腹阴道骶骨固定术后新发压力性尿失禁（SUI）的问题。在腹腔镜下阴道骶骨固定术中出血少，且住院时间短。

3. 经阴道置入补片手术（TVM）

TVM的适应证各国并不完全一致。

美国建议：POP术后复发的患者，不论之前做过何种术式，建议行TVM；另外，存在其他合并症，不能耐受更具创伤性和更长时间的开腹或腹腔镜手术。

中国建议：除了POP术后复发的患者，与美国建议的一致。我国对于年龄偏大POP-Q分度Ⅲ-Ⅳ度的初治患者，也建议行TVM。

而欧洲国家之间差别较大，英国基本上不做TVM。法国和中国相似，初治重度POP也可以行TVM。

五、POP手术选择的循证依据

图5

图6

关于自身组织修补术和TVM的对比（如图5所示），一项随机对照研究（RCT）随访一年，阴道前壁脱垂的病人对比放置或不放置网片，结果显示主客观成功率有差别，放置网片组成功率高。但是（如图6所示），比较术后新发SUI、脱垂复发，以及术后并发症带来的再次手术，二者没有明显差异。朱教授认为，TVM治愈率虽高，但术后问题较多，所以并不占优势。

2010年Cochrane回顾40个临床试验（n=3773），比较POP的不同手术方式，得出结论：网片比自身组织修补更好的改善了阴道前壁的解剖；但是恢复解剖结构最好的是骶骨固定术；网片与自身组织修补相比有最高的并发症率，包括10%的网片暴露、侵蚀率，且因网片暴露和新发SUI而再次手术的几率增加。

Maher等在2012年Cochrane database发表了关于POP复发处理的一项RCT研究，其纳入97名POP复发病人，对比传统修补术和阴道植入网片（Prolift术），结果显示，两者客观复发率有差异（分别为45%vs9%），而主观改善率（包括症状减轻程度和生活质量改善程度等）无差异，该研究强调了网片带来的并发症网片侵蚀发生率为16.9%。

TVM的相关并发症

网片手术的并发症主要是网片暴露侵蚀、疼痛（包括臀部、腹股沟或盆腔）、性交痛，以及由此引发的再次手术的机会。其中网片侵蚀外露是TVM特有的并发症，发生率在20%左右。网片暴露<2cm在门诊行取出，可重复剪除，阴道局部使用雌激素或抗生素；暴露>2cm，建议手术室行手术，修剪后如粘膜修补困难可行生物补片修补。另外一项并发症疼痛的处理最为困难，往往有阴部内神经或闭孔神经引发。中华医学会妇产科学分会盆底学组制定了最新的并发症处理流程，建议大的网片暴露转诊至有资质且经验丰富的医生处理。

目前国际上对于网片手术的态度又是怎样的呢？美国在FDA警示后目前网片手术应用较少，而加拿大妇产科医师协会（SOGC））还是比较认可TVM的解剖治愈率，依然推荐TVM这种术式，建议手术医生要经过特殊培训，并充分告知患者手术的风险及获益。除此之外，美国FDA还要求术者有开腹、阴道和肿瘤手术的培训，并且要在有完整培训计划的培训中心，用至少20例手术维持熟练的手术技巧。

六、POP术式的选择

POP手术术式繁多，了解手术分类和循证证据后，临床上碰到POP患者该如何选择术式呢？

POP手术大体上分为两类，一是封闭术，二是重建术。

1.阴道封闭术

适用于各种部位和各种程度的脱垂，患者必须没有性生活需求。它是一种自体组织的修补，手术路径为经阴道，分为半封闭和全封闭。半封闭术的阴道纵膈足够大，复发的可能性较低。

2.盆底重建术

图7

图8

对于前/后盆腔脱垂的修补术（如图7所示），手术方式按照是否放置补片分为两类，植入网片的分为TVM和经阴道骶骨固定术；不置入补片的自体组织修补术分为：阴道前/后壁修补术、阴道旁修补术、经腹阴道旁修补术。如图8所示，对于中盆腔脱垂的修补术，最主要的就是骶棘韧带固定缝合术或骶韧带悬吊术。

朱教授指出，手术方式选择应综合考虑治愈率、并发症和卫生经济学。术式选择需要个体化，年龄较大无性生活需求的患者推荐阴道封闭术；年轻患者可选择子宫骶骨固定术，对前、中、后腔脱垂都有效；而60-75岁之间可以选择的术式较多。另外不要忽视自身组织修复很多术式可供选择，根据脱垂严重程度、医生手术技巧、病人生理和心理需求以及经济条件而综合决定。

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