病例问答︱NO.103 青春期无排卵性异常子宫出血的诊治

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问 

在临床中经常可以碰到青春期功血的孩子，有时淋漓出血多日，有时月经频发，而有时大出血就诊，碰到这些情况，该如何治疗?

答

首先我们来了解2014年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了2011年FIGO异常子宫出血分类PALM-COEIN系统。

异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发、无排卵、黄体功能不足，而我们以前的黄体萎缩不全，围排卵期出血则是划分到AUB-O型里面了。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多。可见我们以前所说的功血（无排卵性功血和有排卵性功血）和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型基本是相对等的。

虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照2009年的功血指南的。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给患者解决了问题，就是我们最终的目标。

下面我们具体来了解青春期无排卵性异常子宫出血的治疗：

异常子宫出血首先要排除其他部位的出血，考虑来源于子宫腔的出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常，才能考虑为无排卵性异常子宫出血，其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜修复法；③复方短效口服避孕药。

1.性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。子宫内膜脱落法可使子宫内膜完全剥脱，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀、形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：

可使用子宫内膜修复法（使用雌激素)，大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达100~200pg/ml，所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12~18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。

也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变。另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制（其中年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30）。

2.刮宫术

2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？正常人随着卵泡逐渐长大，月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而青春期无排卵性异常子宫出血的患者在月经中期雌激素小于或即使大于200pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。

青春期排卵障碍的病因多见于：

1.生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。

2.青春期多囊卵巢综合征很难诊断：

（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。

（2）青春发育中晚期临床常表现为卵巢多囊样改变，易与多囊卵巢综合征混淆。

（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。

3.其他排卵障碍的疾病还可见于甲状腺、肾上腺疾病、太胖或太瘦，高催乳素血症等疾病。

不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病，太胖或太瘦导致的排卵障碍则需要恢复正常体重）。

为了方便大家理解，以下是我总结的青春期异常子宫出血使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等，孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。

如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，或复方短效口服避孕药，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3~6个月。

但是在临床上，有些家长不同意使用复方短效口服避孕药。而在单纯使用孕激素时，无论是在第一步止血，还是第二步调整月经周期的过程中，可能有时会出现对孕激素不敏感，止血起效慢或发生孕激素突破性出血，此时我们可以模拟复方短效口服避孕药的搭配原理，在使用孕激素的基础上少量加用雌激素（雌激素可以通过增加孕激素受体，来增强孕激素作用），也可有较好的止血效果和防止突破性出血的作用。临床上需要我们灵活使用。

青春期无排卵性异常子宫出血总结：

第一步止血：当血红蛋白大于80g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白小于80g/L时，使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药。

第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。

如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。

专家简介

李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导，兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

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