每周一课 | NO.110 徐先明教授：妊娠合并糖尿病全程管理策略

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专家简介

徐先明，主任医师教授，上海交通大学附属第一人民医院产科主任，交通大学硕士生导师，全国妊娠期糖尿病协作组副组长，中国DOHaD联盟专家委员会委员。2000年起担任《中国临床医生杂志》编委，2003年起担任《中华围产医学杂志》、《现代妇产科进展》、《中华妇幼临床医学杂志（电子版）》、《中华产科急救电子杂志》及《上海医学》编委，《中华妇产科杂志》审稿专家。近年来主要从事妊娠期糖尿病的病因研究。近年在国内学术期刊上发表学术论文90余篇，撰写了大量的科普文章，主编《周氏剖宫产术》、《实用产科手术学》、《妊娠期糖尿病的临床与实践》。参编《中华妇产科学》（第3版）、《病理产科学》、《现代产科学》及《糖尿病学》等专业著作。

擅长：妊娠糖尿病诊断和治疗，其它妊娠合并症及妊娠并发症：如妊娠期高血压、妊娠期血小板减少、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿宫内发育受限、前置胎盘，孕早期咨询、产前诊断等。

【本期精彩视频】

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【本期课程摘要】

糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或外周组织对胰岛素不敏感引起的代谢性疾病。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）属于特殊类型的糖尿病，是妊娠期最常见的并发症之一。自使用IADPSG提出GDM新的诊断标准以来，妊娠期糖尿病的发病率明显增加，我国目前的发病率约为17%，因此产科医生的临床工作也面临巨大的挑战。今天我们有幸邀请了上海交通大学附属第一人民医院的徐先明教授就“妊娠合并糖尿病全程管理的策略”方面的内容为大家带来精彩的讲述。

一、糖尿病对母婴的不良影响不仅限于妊娠期

随着我国二胎政策的开放，高龄孕妇明显增加。糖尿病对妊娠的不良影响持续存在，糖尿病对母婴的不良影响不仅限于妊娠期。孕前、孕期糖尿病对孕妇正常妊娠及分娩和胎儿宫内正常生长发育都会造成不良影响，产后妊娠合并糖尿病还将影响母亲及子代的未来健康。 

1. 孕前、孕期：糖尿病会导致多种不良母婴妊娠结局

1.1孕前和孕期糖尿病容易伴发多种代谢紊乱，影响孕妇正常妊娠及分娩过程。胰岛素抵抗是引起妊娠期糖尿病的重要因素，糖化血红蛋白升高会导致各种产科并发症的发生，如蛋白尿、妊娠期高血压、先兆子痫、流产、早产、羊水过多、首次剖宫产等。发生不良妊娠结局的孕妇，孕前、孕期血糖明显高于妊娠结局正常的孕妇。孕期随血糖水平升高，孕妇的血压水平、难产发生率均显著增加，GDM孕妇肾功能损害加重，尿微量白蛋白/肌酐比值显著升高。

1.2 糖尿病还会影响胎儿宫内正常生长发育及娩出

孕早期若血糖未得到良好的管理，胚胎在生长发育中可能受到严重影响，使自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异常的概率增加，胎儿发生心脏畸形的风险增加至4-6倍；孕中期会导致胎儿高胰岛素血症，合成代谢增加，生长发育过快可出现巨大儿；孕晚期胎儿潜在宫内缺氧，甚至死胎；新生儿可能出现早产、产伤、低血糖、呼吸窘迫综合征等。孕前、孕期随血糖水平升高，胎儿畸形的发生风险和胎儿、婴儿死亡的发生风险都呈递增趋势。孕期随GDM孕妇OGTT异常项目数增加，巨大儿、LGA等不良妊娠结局的发生率也会逐渐递增。

2.产后：妊娠合并糖尿病严重威胁母亲及子代未来健康

对母亲的远期影响包括：T2DM、肥胖、代谢综合征、心血管疾病等；对子代的远期影响包括：糖代谢异常、肥胖、代谢综合征、心血管疾病、认知障碍等。子代的远期健康和胎儿期体重呈反抛物线的关系，过轻过重都会影响远期健康，如何在孕期将胎儿体重控制在合理范围仍值得探讨。

2.1 GDM孕妇产后发生糖尿病及代谢综合征风险显著增加  

对20项研究汇总及Meta分析显示，GDM产后发生T2DM的风险增加7倍以上。对17项研究汇总及Meta分析显示，GDM产后发生代谢综合征(MS)的风险增加近4倍。孕前已存在的胰岛功能缺陷与妊娠过程所导致的进一步恶化，会改变GDM孕妇产后的糖代谢状态。所以孕前、孕早期对孕妇及家属更新理论宣教，能合理有效的控制孕期体重增加，有效降低妊娠合并症及并发症的发生风险。

2.2 妊娠合并糖尿病孕妇的子代发生代谢紊乱的风险显著增加

T1DM孕妇的子代BMI更高,更容易出现代谢紊乱；T1DM孕妇的子代更容易出现糖尿病前期(IFG和/或IGT)，伴随胰岛素敏感性降低、胰岛素分泌功能缺陷；胎儿期暴露于GDM母亲高血糖宫内环境的肥胖青少年，发生IGT或T2DM的风险增加近6倍。妊娠期间宫内高血糖及血糖波动是导致子代发生远期不良结局的重要因素。因孕期胎儿胰岛储备功能耗竭，远期发生肥胖、高血压、糖尿病的风险增加。

二、妊娠合并糖尿病的全程管理原则与治疗策略

 妊娠合并糖尿病的治疗与管理需贯穿全程，应做到早诊断、早干预、早达标、早获益。

孕前应详计划，包括孕前咨询、良好控制血糖、糖尿病并发症评价、药物合理使用；孕期应严达标，做到良好控制血糖、监测孕妇并发症状况、监测胎儿发育状况；产后重随访，维持生活方式干预、定期随访。

1. 管理原则

1.1孕前详计划

孕前及整个孕期进行良好的血糖控制，将降低流产、先天畸形、死胎及新生儿死亡的发生风险。糖尿病患者什么情况下可以妊娠目前仍有争议，而共同的推荐包括：计划妊娠的糖尿病、IGT、IFG患者应进行孕前咨询；有GDM史的女性计划再次妊娠时,孕前或孕早期行OGTT；计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使HbA1c<6.5%，使用胰岛素者HbA1c可<7%；注意低血糖风险；计划妊娠的糖尿病患者孕前应评价并发症状况(DR、DN、DPN、CVD等)；孕前药物的合理应用，停用禁忌药物，孕前及孕早期补充含叶酸的多种维生素。糖尿病患者孕前需完善系统的并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及其他并发症的评价。孕期对并发症进行系统管理，需要多学科的会诊合作。

2.孕期严达标

孕期需密切监测血糖控制状况，同时兼顾孕妇并发症与胎儿发育状况。血糖监测中尽量将血糖控制在目标范围内，避免低血糖。国际、国内医疗机构均建议：不发生低血糖的前提下血糖控制目标尽量接近正常孕妇孕期的血糖水平，同时需保证孕妇的安全和舒适。

医护人员应向患者及家属传递孕期严格控糖的同时，还应告知患者积极采取避免低血糖的措施。由于速效胰岛素类似物较可溶性人胰岛素的疗效、安全性更具优势，推荐在孕期使用，如进行MDI(多次皮下注射)胰岛素治疗的孕妇血糖控制不佳，可将方案调整为CSII(胰岛素泵治疗)。明确告知进行胰岛素治疗的孕妇，尤其是孕早期的孕妇，孕期可能存在的低血糖与低血糖感知受损风险。

3.产后重随访

妊娠合并糖尿病患者产后应维持生活方式干预，定期随访。约95%患者仅通过饮食运动等生活方式干预就可使血糖达标。推荐所有GDM孕妇产后6-12周随访；GDM史妇女建议产后1年以上计划妊娠；如有条件建议每3年随访。妊娠合并糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导,可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。

目前，中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会糖尿病学分会的指南推荐，妊娠合并糖尿病全程治疗与管理的具体实施方法包括：

3.1全程饮食、运动干预

合理饮食、运动干预应贯穿孕前、孕期及产后，产科医生应了解一些营养学相关概念。孕前生活方式干预可能有利于降低GDM的发生风险。孕期饮食、运动控制可使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生；减少妊娠期基础胰岛素抵抗。产后维持生活方式干预，可能有利于改善GDM向T2DM发展的趋势。

3.2孕前及时转换胰岛素治疗

目前还没有充分证据证明口服降糖药在孕期安全，到目前为止，CFDA未批准任何口服降糖药物在妊娠期间的使用。所以孕前要及时停用口服降糖药物，应转换为胰岛素控制血糖。

3.3孕期及时起始胰岛素治疗

孕期饮食、运动治疗无法控糖达标时，需及时起始胰岛素控制血糖。目前指南建议糖尿病孕妇，3-5天饮食和运动疗法，测定24h的末梢血糖(夜间、三餐前30min、三餐后2h血糖)及尿酮，血糖达标则继续饮食和运动疗法；饮食控制后出现饥饿性酮症以及增加热量摄入血糖又超标者尽早起始胰岛素治疗。

三、妊娠合并糖尿病的胰岛素治疗方案优化

为实现孕前、孕期良好血糖控制，需选择符合生理特点的胰岛素治疗方案。生理状态下存在基础胰岛素分泌，普通均衡饮食进食1.5h血糖达高峰。推荐长效胰岛素模拟基础胰岛素，餐后胰岛素高峰使用短效或速效胰岛素。

目前门冬胰岛素与地特胰岛素妊娠期间安全降糖已被广泛认证。门冬胰岛素能更好的模拟餐时胰岛素分泌，更好改善餐后血糖，餐时注射灵活方便，增加了患者的依从性。地特胰岛素更好的模拟基础胰岛素分泌，独特的作用延长机制时间可持续24小时。胰岛素的治疗副作用更少，预后更好，妊娠预后能够得到更好的保障。

四、总结

徐教授指出，糖尿病对母婴不良影响不仅局限于妊娠期间，孕前、孕期高血糖会导致多种不良母婴妊娠结局，甚至产后影响母亲及子代的未来健康。糖尿病管理的五架马车包括饮食、运动、药物、宣教、监测。因此，妊娠合并糖尿病的治疗与管理需贯穿全程，要遵循“孕前详计划，孕期严达标，产后重随访”的原则。对于需要进行药物干预的患者，孕前及时转换胰岛素，孕期及时起始胰岛素。门冬和地特胰岛素，能更好模拟生理性胰岛素分泌，在孕前、孕期使用可以更好控制血糖，改善妊娠预后。

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