病例问答 | NO.105 如何使用雌激素孕激素来调整月经周期

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在临床中对于月经异常的患者，有时单用孕激素来治疗，有时却使用人工周期；孕激素有时用5-7天，有时用12天，具体临床上怎么使用？

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

首先来回顾正常生理性激素的分泌：在正常月经中期，当雌激素大于200pg/ml，并且持续在50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，峰值起来以后，就可能诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体又分泌雌激素和孕激素，即在卵泡期和黄体期都有雌激素分泌，黄体期分泌孕激素，也就是说孕激素是在月经的后半周期分泌的，正常的黄体期是14±2天。到了黄体晚期，黄体萎缩、雌孕激素下降，子宫内膜坏死脱落，月经来潮，即月经为孕激素撤退性出血。正因为生理的雌孕激素是这样分泌的，所以所有补充雌孕激素治疗方案都是按照生理的雌孕激素分泌来补充的。

对于II型排卵障碍的患者,如多囊卵巢综合征，为排卵稀发或者无排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，缺什么，补什么，PCOS患者只缺乏孕激素，不缺雌激素，故只需要补充孕激素,不需要补充雌激素。孕激素什么时候补呢？我们模拟正常的月经周期，在月经第15天补充，也可以在月经的第20天补充，也可以40多天不来月经，排除怀孕即可补充。为什么？因为PCOS为稀发排卵或无排卵（基础体温监测为单相），此月是没有排卵的，只有雌激素的分泌，相当于长期处在卵泡期,此时我们随时都可以造成人为的分泌期改变，补充孕激素以后，人为地把子宫内膜转化为分泌期，停药后发生孕激素撤退性出血，即月经来潮（一般对于排卵障碍的患者，只要保证2个月之内子宫内膜能够在孕激素的充分转化下，就能减少子宫内膜病变）。

那补充多长时间呢？孕激素每月补充，如果补充5~7天内膜癌的发生率是3%~5%，补充10天内膜癌的发生率是2%，如果大于12天内膜癌的发生率是0。其实在正常的月经周期中，黄体期就是14天左右，所以有正常月经的人，比那些排卵障碍的患者，子宫内膜癌的发生率低很多。故对于Ⅱ型排卵障碍的患者需要模拟生理的孕激素分泌，使用孕激素12~14天。

对于I型排卵障碍或III型排卵障碍的患者，可以把其统称为低雌激素性闭经，此时雌激素与孕激素均降低了，故既要补充雌激素，也要补充孕激素。

对于无子宫的患者每天都使用雌激素（补充孕激素的主要目的就是对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用）。

对于有子宫的患者：分来月经方案和不来月经方案：

1. 来月经方案：分雌孕激素周期序贯和雌孕激素连续序贯治疗。①雌孕激素周期序贯治疗：常常使用雌激素21~28天，后12天或者14天同时加用孕激素（比如可以每月1号到28号服用补佳乐，从17号开始到28号同时服用黄体酮）。②雌孕激素连续序贯治疗：雌激素一直用，不停药，每个月后12~14天同时加用孕激素（如在临床上使用的经皮雌激素松奇，每周换一帖，然后每月的后12~14天同时加用孕激素）。这两种方案都是模拟生理雌孕激素分泌方式制定的。

2. 不来月经方案：就是雌孕激素连续联合方案，每天都使用雌孕激素不停止。平素的月经为孕激素撤退性出血，即当使用了雌激素，再使用孕激素后，停了孕激素才会月经来潮。如果每天都使用雌激素、孕激素就不会来月经。

我们只有明白了正常月经雌孕激素周期性变化特点，才能在临床中运用自如。 

【专家简介】

李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及微信群共15000余人的教学指导，兼任中国妇产科网妇科内分泌频道的执行主编。

责任编辑：杨亚平

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