点亮明灯，一线大咖解读前沿指南；薪火相传，新老学者共话临床心得——妇幼健康研究会生殖内分泌专委会第三届学术年会第一分会场荟萃

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2018年4月14日，中国武汉东湖湖畔，我们迎来了由妇幼健康研究会生殖内分泌专委会主办，安徽医科大学第一附属医院和湖北省妇幼保健院共同承办的“妇幼健康研究会生殖内分泌专委会第三届学术年会的最后一日会议，大会包括指南/共识解读专场及青年论坛、流产与保胎及生殖管理与伦理两个分会场。虽然已至最后一日，但会议内容依然精彩万分，在场学者学习热情高涨，丝毫不见疲态。中国妇产科网作为支持媒体，将为大家带来最新的精彩报道。

学术讲座：

陈子江教授：《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》解读

来自山东大学附属生殖医院的陈子江教授向我们分享了“《早发性卵巢功能不全临床诊疗中国专家共识》解读  ”，该共识是由15位起草专家和12位函审专家与国际接轨达成专家共识提出规范早发性卵巢功能不全的临床诊疗。她介绍了指南中关于早发性卵巢功能不全的相关概念、病因、临床表现及诊断、管理和生育相关的管理。早发性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency,POI）是指女性在40岁前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（月经紊乱、闭经、月经频发或稀发）、促性腺激素水平升高（FSH＞25U/L）、雌激素水平波动性下降。根据是否曾经出现自发月经，将POI分为原发性POI和继发性POI，以便于将临床表现（闭经情况）、发病机制、病理过程（卵子生成障碍、卵泡耗竭加速）相结合。提出亚临床期FSH的诊断阈值15~25U/L以便于临床患者的早期预警、早期干预。提出卵巢储备功能减退（Decreased Ovarian Reserve,DOR）指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有AMH水平降低、AFC减少、FSH水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。最后向我们推荐了早发性卵巢功能不全的管理，包括心理及生活方式干预、遗传咨询、激素补充治疗方面的管理。目前恢复POI患者卵巢功能尚无有效方案，对于肿瘤患者生育力保存需充分评估肿瘤治疗和生育力保存的价值，制定和实施个体化方案。对于Turner综合征患者生育力保存管理因合并心血管畸形比例高，不一定适宜生育，因此需告知卵母细胞差、染色体异常等情况。

冯力民教授：异常子宫出血的保守性手术治疗

来自首都医科大学附属北京天坛医院的冯力民教授向我们分享了“AUB的保守性手术治疗”。2011年6月正式发布AUB PALM-COEIN。讲述了关于器质性病变如：P 息肉，A 子宫腺肌症，L 子宫肌瘤，M 子宫内膜癌及不典型型增生和非器质性病变如：C 凝血功能障碍，O 排卵障碍，E 内膜病变， I 医源性，N 未归类的临床表现和各种治疗方式。AUB-P可表现为子宫内膜息肉单发或多发，AUB妇女中约21~39%为子宫内膜息肉，表现为IMB（月经间期出血）、月经过多、不规则出血、不孕。可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前，而确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。息肉一般采用TCRP的手术治疗方式，对于有生育力要求的患者可通过孕激素调经或促排卵方式后续治疗；对于无生育力要求的患者可推荐口服避孕药、曼月乐、子宫内膜去除的方法治疗。AUB-A的治疗需视患者年龄、症状，有无生育要求决定。症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。有生育要求，若是子宫肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术。AUB-L的治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。合并粘膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确。对于严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。AUB-O的治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促进排卵治疗。AUB-E的治疗中指出刮宫术仅用于紧急止血及病理检查，对于无生育要求者，不伴有子宫内膜非典型性增生可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。强调去除子宫内膜前必须排除子宫内膜不典型增生。

刘平教授：高通量基因测序植入前胚胎遗传学诊断和筛查技术规范解读

来自北京大学第三医院的刘平主任向我们分享了“高通量基因测序植入前胚胎遗传学诊断和筛查技术规范”。介绍了本规范针对“高通量基因测序技术在人类胚胎植入前遗传学诊断（PGD）和植入前遗传学筛查（PGS）的临床应用”，明确开展本项技术的基本要求、组织管理、临床流程与质量控制等方面的基本要求。她指出高通量测序PGD的适应症：1、基因性疾病2、非平衡的染色体结构异常、染色体数目异常，以及染色体微小片段插入、缺失与重复。高通量测序PGS的适应证：1、自然流产3次及以上或2次自然流产且其中至少1次流产物检查证实存在病理意义的染色体或基因异常的患者2、反复种植失败（移植优质胚胎3次及以上，或移植不少于10个可移植胚胎的患者）3、大于38岁的高龄且需要采用辅助生殖技术的患者。如有以下情况之一者，不得实施PGD技术：1、患有《母婴保健法》规定的不宜生育的遗传性疾病。2、患有目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病。3、其它不适宜实施辅助生殖技术的情况。并且介绍了PGD存在误诊的一些可能：可能受全基因组扩增效率影响或背景干扰时可能引起误差；二代测序技术的敏感性和特异性的限制；植入前胚胎可能存在嵌合体，存在活检的细胞诊断为正常，但移植的胚胎却是异常的可能。由于染色体结构的特殊性，全基因组扩增效率及测序数据分析效率会受影响，因而性染色体的检测效率及检测准确性不及其它常染色体，会存在更高的胚胎误诊的可能。

卢美松教授：子宫内膜异位症的诊治指南解读

来自哈尔滨医科大学附属第一医院生殖医学科主任卢美松教授向我们分享了“子宫内膜异位症 2015年诊治指南解读”。讲述了与2007版诊疗指南相比，2015版增加内异症生育指数（EFI），各种针对内异症的药物、痛经、不孕治疗方式的改变，以及新增DIE诊治内容，新增特殊时期内异症（瘢痕内异症、绝经后内异症）内容等。在内异症发病机制中，将Sampson经血逆流种植为主导理论，在位内膜的特质起决定作用即“在位内膜决定论”。诊断标准中强调目前内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，确诊需要病理检查，而CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。新增指南中将内异症生育指数（Endometriosis Fertility Index,EFI）加入用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。多项研究表明，EFI评分与妊娠率显著相关。手术方式中将半根治性手术和根治性手术改为子宫及双侧附件切除术和子宫切除术。药物治疗中丰富了反向添加方案，但何时开始尚无定论。加入了孕激素治疗多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2-4mg/d。针对内异症相关疼痛将治疗疼痛的二线药物治疗孕激素提到一线用药。目前为止，内异症引起不孕的明确机制仍不清楚，2015年指南中明确指出：单纯药物治疗对自然妊娠无效，腹腔镜是首选手术方式。对于复发性内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。指南中新增了深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）的治疗，DIE是子宫内膜异位症的一种特殊类型，生长浸润腹膜深处及 盆腔脏器。浸润组织深度超过5毫米，其组织病理学结果是确诊依据。对于新增的特殊时期内异症（瘢痕内异症、绝经后内异症）的治疗，手术是最主要的治疗方法。

青年论坛专场

在本场中的青年论坛环节中，优秀的青年医生纷纷登上讲台，汇报并介绍了近期的研究结果。安徽医科大学第一附属医院曹云霞教授、北京大学第三医院刘平教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院李豫峰教授作为点评嘉宾，对青年医生的分享进行了鼓励、肯定以及点评。

张润驹医生：妇科恶性肿瘤生育力保存实践 

浙江大学医学院附属妇产科医院的张润驹医生和我们分享了妇科恶性肿瘤生育力保存实践，随着诊疗水平的提高，肿瘤患者的长期生存率得到显著提高，所以妇科恶性肿瘤患者保留生育功能越来越受到重视。我们在为这些人群保留生育功能时应遵守以下原则：1.年轻有强烈生育要求；2.无绝对不孕因素；3.精准的评估；4.充分告知风险；5.知情同意。在治疗前，我们因该对患者进行严密评估，选择胚胎、卵母细胞、卵巢组织冻存等方式，在治疗中我们应选择低危化疗药物，并在治疗后评估卵巢功能，适时进行冻存组织和器官移植。随后，张医生为我们介绍了不同保留生育功能的方法以及不同恶性肿瘤保留生育功能等。早期宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的年轻患者，有强烈生育要求，在充分知情同意下，可以保守治疗和积极助孕。保守治疗和辅助生殖增加肿瘤患者的妊娠机会，一般不影响预后，但需要严密监测评估长期观察。

精彩点评：“肿瘤患者生育力的保存是非常重要的一个点，分享非常实用，希望以后可以早日编写出我国这方面的共识。”

朱复希博士：无头精子症形成机制研究和临床解决方案探索

安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心的朱复希博士从无头精子的定义、无头精子致病基因、无头精子症形成机制以及临床解决方案探索四方面和我们进行了分享。朱博士通过典型家系，通过遗传学检查，发现了导致无头精子发生的基因，推测出其是隐性基因遗传，并整理出了技术线路图，发现其致病基因是sun5，此后经过一系列的研究，朱博士又找到了X gene基因，两个基因共同揭示了无头精子症发病机制的70％以上的原因，随后，朱博士还介绍了如何对其进行治疗，辅助其孕育健康后代。

精彩点评：“非常全面精彩的介绍了关于无头精子的致病性和临床治疗经验，在临床中非常有临床价值。”

胡燕军医生：绝经过渡期生殖内分泌与促排卵策略 

浙江省妇幼保健院的胡燕军医生从卵巢功能减退的临床分期及内分泌基础、绝经过渡期生殖内分泌、绝经过渡期卵巢促排卵策略、临床案例等几方面与大家分享了绝经过渡期生殖内分泌与促排卵策略方面的心得。卵巢的生殖功能衰退比内分泌功能衰退提前10年，绝经过渡期卵巢内分泌功能和生殖功能濒临衰竭，其生殖内分泌和卵泡发育模式出现病理变化，所以其生育功能需要抢救。胡主任提出，当患者卵巢功能处于绝经过渡期时，为挽救生育力，“抢收”，我们应尽早开始IVF，辅助其生育。 大量研究证明，年轻妇女POR影响卵子数量并未影响卵子质量，所以其辅助生育结局较好，需要多次取卵，移植周期妊娠率与相同年龄卵巢功能正常妇女相当。但建议IVF在卵巢正常反应者实施年龄不超过43岁。目前全球各生殖中心对于≥44岁患者通常建议捐赠卵IVF。 除此之外，胡主任还介绍了卵巢储备不良患者的辅助治疗及刺激方案，分享了大量案例，具有很大临床价值。

精彩点评：“从理论到实践，我们在真正的临床工作中，还需要更多的经验与思考，对疾病详细分型，相信对我们的工作会大有裨益。”

夏敏医生：减胎术在多胎妊娠中的应用

湖北省妇幼保健院的夏敏医生为大家介绍了减胎术在多胎妊娠中的应用，中国人古话讲究“多子多福”，但实际上一次孕育多胎可能会带来围产期新生儿风险增加、出生儿健康问题、孕产妇并发症发生、增加经济支出等等危害。对此，我们在临床进行辅助生殖时，应该严格规范规范促排卵药物的应用、控制移植胚胎的数目以及通过多胎妊娠减胎术进行控制。按照减胎目的来分类，可分为控制胎儿数量为目的的非选择性减胎术以及减灭异常胎儿为目的的选择性减胎术。手术途径可经阴道或经腹部进行。

精彩点评：“减胎术这是生殖医生挽救妊娠结局的一个被动且积极的方法，随着技术的发展，手术由过去的三胎减胎逐渐变为主要进行双胎减胎。随着临床技术的不断革新变化，我们也需要改变自己的临床手段。”

毕星宇医生：卵母细胞辅助激活技术可否成为治疗反复受精低下患者的常规手段？

山西省妇幼保健院的毕星宇医生和我们分享了以“卵母细胞辅助激活技术可否成为治疗反复受精低下患者的常规手段？”为题的思考。她从卵母细胞辅助激活的机制、卵母细胞辅助激活的有效性、卵母细胞辅助激活的安全性综合而全面的介绍了这个问题。毕医生总结到，人卵母细胞辅助激活主要采用的是钙离子载体激活，氯化锶激活也得到越来越多的研究。大量研究证明AOA可以可以显著提高反复受精低下患者ICSI后卵母细胞的受精率，卵裂率，囊胚率，着床率，临床妊娠率和活产率。作为辅助生殖技术中的一种，AOA对后代的基因表达影响比ICSI更接近于常规IVF，现有的随访调查结果表明AOA助孕得到的后代在出生缺陷率，胎儿出生孕周，体重，性别和缺陷类型方面等方面没有差异，出生后在智力，神经发育，语言发展等方面也没有明显差异。尽管AOA可以有效提高反复受精低下患者的受精情况，在安全性方面也没有出现异常的报道，但与IVF和ICSI相比，仍然需要更多前瞻性的研究和更多的样本量支持。

精彩点评：“讨论了卵母细胞辅助激活技术的应用前景，对相关问题的研究工作有所启发。”

刘曼曼医生：早卵泡期长效长方案在DOR人群中的初体验 

卵泡内残存的卵泡数目减少或卵母细胞质量下降，从而导致生育能力下降甚至不孕、月经稀发、以及经量减少，卵巢早衰或过早绝经。郑州大学第三附属医院的刘曼曼医生通过病例分享和大量数据分享，为大家分享了在DOR人群中早卵泡期长效长方案应用及效果的心得体会。刘医生指出，DOR人群的方案选择较宽松，尝试卵泡期长方案结局较好，可以酌情尝试卵泡期长方案，但是要注意卵泡期长方案的优缺点，扬长避短，其具体可行性还需要多中心大样本研究进一步证实。

精彩点评：“生动形象地讲述了长效长方案的益处，促排卵方案是近期研究最多的一种临床方法，同道们可以继续在这方面进行探寻、摸索。”

张少娣医生：早卵泡期长效长方案 COS 过程中 LH 水平对助孕结局的影响  

河南省人民医院的张少娣医生针对早卵泡期长效长方案 COS 过程中 LH 水平对助孕结局影响的相关问题进行了分享。张医生讲到，长效GnRH-a的优点在于抑制HPO轴，改善免疫内环境，改善卵子质量，提高子宫内膜容受性，但其缺点在于过度抑制，GnRH-a对垂体-卵巢轴的抑制作用呈剂量依赖性，全量长效GnRH-a可能会导致垂体过度抑制，LH值过低，并增加Gn用量及Gn时间，增加医源性的卵巢慢反应和低反应。随后张医生通过文献荟萃和医院真实数据分析，发现与黄体中期长方案相比：胚胎种植率、临床妊娠率、活产率甚至累计活产率明显增高，可通过单次注射，减少就诊次数，降低费用，增加患者依从性。

精彩点评：“张医生在方案中关注的LH数值，做了一些非常有价值的临床试验，但希望其他同仁能够继续对相关问题进行深入研究。但在临床调整方案时，不应过度关注某些患者其他因素，才能更加严谨地对相关问题进行探究，进行合理有力地措施。”

陈峪医生：复发性流产中染色体异常的防治策略

武汉市妇幼保健院的陈峪医生从复发性流产、染色体异常的分类、RSA中染色体异常的常见类型、染色体异常的防治策略四个方面为我们介绍了复发性流产中染色体异常患者的诊疗策略。众所周知，复发性流产常见病因包括遗传因素、解剖结构因素、血栓前状态、内分泌因素、免疫因素和感染因素，其中胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。经过大量实验对比和染色体核性分析，发现染色体异常以染色体相互易位最为常见，其次为罗氏易位和倒位，在夫妻双方均有发生。在防治策略中，陈医生介绍到，我们可以通过注意化学、物理以及生物方面的危险因素，关注母体年龄，除此之外，还可以通过PGD技术进行选择性移植，从而获得正常胚胎。

精彩点评：“染色体异常患者有复发性流产该如何处理，还尚存争议，我们所见到的患者，仅仅是这个群体中的一部分，我们还需要更多的相关研究支持。”

 闭幕式

湖北省妇幼保健院生殖中心的郑洁主任主持闭幕式 

湖北省妇幼保健院生殖中心的郑洁主任主持了闭幕式，并对此次会议进行了总结，郑主任谈到，经过两天精彩的学术交流，本次会议已到尾声，在短短两天中，共有874名来自广东、广西、海南、安徽、河南、湖南、山西、陕西、山东、湖北等十多个省份的学员注册并参加会议，101位专家、教授、大咖们参与讲座，对女性内分泌、生育力保存、妇幼健康、辅助生育技术新进展新挑战及未来发展方向、男性不育等多个领域进行了深入诠释。会议设立了大家讲坛、生殖内分泌专场、生殖临床专场、高龄助孕专场、男科专场、指南与共识解读专场及青年论坛七个专场，内容丰满而全面，相信所有与会人员都各有收获、不虚此行！我们期待在明年的同一时间，大会带给我们更多惊喜，期待再次相聚！

主持人风采

精彩花絮

作者：常松彬  王银鹤

摄影：冯力

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