镜.子曰 | 门诊软性宫腔镜检查使用气体灌注对输卵管进行评估： Parry镜技术

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翻译：韩笑 首都医科大学附属复兴医院

审校：倪俊  北京市海淀医院

Marcel Proust说：“真正的发现之旅不在于寻找新的景观，而在于寻找新的眼睛”。宫腔镜检查者在术中观察到气泡通过输卵管开口扩散，并因此产生疑问：这是否真正反映了输卵管的通畅性？这个疑问已有30多年了，虽然人们在没有宫腔镜的情况下用空气注入生理盐水行输卵管通液，利用超声观察并评估输卵管通畅性。最近才有一些可以比较的支持宫腔镜的数据发表，该方法称为Parry镜技术。（Parry，JMIG，2017）

子宫输卵管造影、超声输卵管成像和宫腔镜评估，所有技术通常显示开放的输卵管是开放的，封闭输卵管是封闭的。选择其中之一不仅仅取决于医者熟练度、资源和患者体验，最重要的是其结果假阳性和假阴性相关的准确性。2013年，当我们考虑在宫腔镜检查中使用空气灌注的生理盐水来评估输卵管通畅性时，我们没听说过其他人有意识地这样去做，也找不到可以证实其用途的参考文献，在评价输卵管通畅性的回顾性文章中也没有提到过这种方法，也没有任何资料讨论过这种方法。

有一个清晰的思路来探索这个概念，我们很快就明确了在开始试验之前需要明确的事情。 主要集中在因疼痛诱发输卵管痉挛（或技术导致输卵管周围的子宫痉挛），因此操作技术越柔和，越容易避免由于痉挛使空气不能通过输卵管而散开的假阳性。

提高准确性的核心原则包括

使用小口径宫腔镜：我们最初试用选择了2.8mm和3.5mm宫腔镜。 由于未生育的宫颈管直径平均<3mm，我们很快发现使用3.5mm宫腔镜会损伤宫颈，并因此增加患者不适和输卵管痉挛几率，随后我们停止使用3.5mm，但经产妇的除外。

使用软性宫腔镜：通过宫腔镜评估通畅情况时，排空膀胱有助于子宫弯曲，促使气泡上升至输卵管开口。为了最大限度地减少宫颈损伤，最好使用软镜以适应自然轮廓，而不是强迫其通过硬性宫腔镜，并且硬镜不太适合过度前屈的子宫。

避免子宫过度扩张：除了常见的合并症（IV期子宫内膜异位症，慢性盆腔疼痛等）外，宫腔镜检查出现不适的最大独立风险人群常患有宫颈管狭窄，特别是以前曾有输卵管疾病的人。对于只有流入口的宫腔镜，宫颈管狭窄导致宫颈流出堵塞，引发子宫过度膨胀痛（加重输卵管痉挛）。 对于宫颈狭窄的患者来说，缓慢的流入速率尤为重要，这也再次强调了小口径宫腔镜的重要性，小口径宫腔镜有助于灌注液流出。

在输注空气之前留出足够的时间进行宫腔扩张：最大的担忧是可能漏诊输卵管积水。 然而，如果在输注空气之前留出10秒以上使子宫完全扩张，可以使积水的输卵管有充足的时间扩张，消除压力梯度并使气泡进入。通过压力对消，近端通畅反映远端通畅。然而，如果有输卵管积水，人们会轻易地知道输卵管不通畅。因此宫腔镜检查后的超声检查可以提供额外的信息和背景。（值得注意的是，为了进一步提高特异性，我们依靠一个巨大的气泡或一串通过输卵管开口的气泡，而不是单个小气泡。）

在强调这些核心原则时，不是说不同的技术不能用。 而是，我们有超过1000次的检查经验表明：较大口径检查镜、硬镜和增加的疼痛会使准确性降低。事实上，虽然在已发表的研究中未提及，但其实只有极少数患者需要宫颈扩张（例如曾进行冷冻疗法的），目前我们建议在不同的日子重新评估输卵管通畅性，因为宫颈扩张可能导致潜在的输卵管痉挛。 这就是说，人们可以经常观察到瞬间的痉挛放松。

与腹腔镜染色法相比，本方法对输卵管阻塞具有98.3-100％的敏感性，83.7％的特异性。 （Parry，JMIG，2017）此外，Parry镜技术非常柔和，54％的患者没有不适，91％的患者有轻微或没有不适（通常低于巴氏涂片或经期）。（Parry，F＆S，2017）8％的患者有中度不适感，0.9％重度不适，0.2％极度不适，但这些患者几乎普遍存在宫颈管狭窄，伴有慢性盆腔疼痛的子宫内膜异位症或其他可解释性情况，如宫腔镜检查时肠易激综合征(IBS)发作。相比之下，子宫输卵管造影可能引起的极度不适相关风险是它的110倍，P值为100万亿分之一。

加上这项技术操作时间快（平均过程少于5分钟），可以在门诊使用可重复的器械完成，所以它既方便又具有成本效益。而且，它可以结合超声在单次就诊中对女性生育力进行系统评估。如果女性生育力主要是卵巢功能、输卵管通畅性和子宫容受性，那么可以将宫腔镜输卵管通畅评估与超声窦卵泡计数，滑动征和子宫图像结合起来，对女性生育力的核心因素做一个全面的综合评估。

尽管这项技术扩大了诊断性宫腔镜的指征，并且相对于子宫输卵管造影，绝大多数患者更喜欢这种技术，但也有人不愿意尝试。我们一直认为就像教米开朗基罗用不同的画笔画画一样，让忠于输卵管造影的人接受新鲜事物是困难的，但门诊宫腔镜的舒适性会使这项技术更自然地被接受，另外，在生理盐水中加入1/4毫升气体也没有增加什么额外费用。我们真心希望有人尝试用较粗的器械应用该技术，看看是否会导致疼痛，是否会改变准确性和患者体验感。因此，我们尽可能地确信这是个最佳技术，直到数据证明它有更多的可变性。

更多的研究可以进一步完善该技术，比如如何设定最佳的膨宫压力和处理后位的子宫等。 进一步的发展可能来自于那些热衷于通过宫腔镜促进女性健康的人，因此，来自于一位宫腔镜资讯的阅读者也不足为奇。

文章来源：www.hysteroscopy.com

摘译

韩笑

韩笑，2015年毕业于河北医科大学，获临床医学学士学位。现就读于首都医科大学，攻读妇产科学专业型硕士学位，导师黄晓武教授。现任复兴医院研究生党支部委员。2016年获得首都医科大学二等奖学金。2017年获得首都医科大学附属复兴医院优秀党员称号。基本掌握宫腔镜检查等操作，参与大量宫、腹腔镜手术。参与北京市拔尖团队等多项课题。

审校

倪俊

倪俊，北京海淀医院妇产科副主任，副主任医师，医学硕士。1993年毕业于复旦大学医学院临床医疗系，2005年7月获北京外国语大学网络学院英语专业学士学位，2004-2007年师从于我国著名妇科肿瘤专家、北京大学人民医院妇产科崔恒教授，学习卵巢癌的基础研究及诊治，获北京大学医学部妇产科硕士学位，2009年至意大利锡耶纳大学医院妇产科进修学习。曾参加国家级及北京市级科研项目多项，负责海淀区科技项目及院级课题各一项，并以第一作者在核心期刊发表多篇文章。长期工作在妇产科临床第一线，积累了较为丰富的诊疗经验，在妇科宫腹腔镜手术、妇科肿瘤、生殖道感染方面有较深入的研究。

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