专家专访｜向阳教授：“无瘤观念应贯穿整个手术，带给患者更好结局”

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近年来随着社会的发展和经济条件的改善，子宫内膜癌的发病率逐年升高，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。医学模式转变为微创外科的发展带来了机遇，随着科学及医疗技术的不断创新，微创技术迅速发展，广泛应用于妇科肿瘤领域并取得了满意的效果。对于早期子宫内膜癌患者的治疗方式选择应该注意哪些问题？腹腔镜手术对其治疗有何优势？单孔腹腔镜（LESS）或传统腹腔镜的手术方式如何选择？在前不久的东方妇产科学论坛中，中国妇产科网记者有幸采访了北京协和医院妇产科的向阳教授，并针对这些临床医生关心的问题与向教授进行了深入交流。

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“早期子宫内膜癌的手术治疗首选腹腔镜手术方式”

在三大妇科恶性肿瘤中，基于有效性、安全性方面考虑，早期子宫内膜癌的腹腔镜下分期手术的应用最为广泛。早在1994年，就有学者报道了腹腔镜下早期子宫内膜癌的分期手术。最近也有十余篇随机对照研究证实了这一观点。无论从治疗效果、治疗安全性和术后的长期随访的结果方面，腹腔镜技术在早期子宫内膜癌的应用都是非常安全有效的。所以美国妇科肿瘤学年会（SGO）的临床操作指南推荐腹腔镜手术为早期子宫内膜癌手术治疗的标准术式。对病人来讲，腹腔镜手术优势在于创伤小，恢复快，较开腹手术其优势显而易见。

“手术的安全及对肿瘤治疗的安全永远放在第一位”

对于早期子宫内膜癌患者，手术方式选择单孔腹腔镜还是传统腹腔镜？向教授指出，这只是一个手术的方式不一样。当然单孔腹腔镜开展的时间不长，而且更依赖于技术，需要更长的学习曲线。传统腹腔镜手术方式操作更加熟悉，更加方便和安全。但是无论单孔腹腔镜还是传统腹腔镜，原则是不能变的。第一要保证手术的范围标准，第二要保证病人安全。无论从手术的安全来讲，还是对肿瘤治疗的安全来讲，病人安全都要放在第一位。单孔腹腔镜手术是通过单通道进行的操作，器械相对集中，器械间彼此相互干扰，操作的精准度也会较传统腹腔镜有所下降，技术难度会更大。所以选择单孔腹腔镜还是传统腹腔镜，要依据术者的技术熟练程度。

“无瘤观念应该贯穿在整个手术及治疗过程中！”

向教授指出，相比开腹手术，腹腔镜手术可能会有癌细胞腹腔扩散的可能。作为一名妇科肿瘤医生，我们要牢记无瘤观念，无瘤观念应该贯穿在整个治疗过程中，尤其手术的操作过程中。所谓术中的播散，有可能源于我们手术中忽略的问题细节，包括我们的举宫器反复进出宫腔的操作，二氧化碳气腹中气压的改变可能会导致肿瘤细胞从子宫播散于腹腔，烟尘效应导致肿瘤播散于鞘卡切口周围并种植，甚至在切除阴道穹窿时肿瘤细胞脱落种植于阴道残端。因此我们在手术过程中，第一，要尽量减少对子宫腔病灶的干扰；第二，手术第一步应当把结扎、凝断或凝闭双侧输卵管，防止瘤细胞通过输卵管的倒流播散于腹腔。第三，举宫的过程要轻揉。最后，切除子宫后要注意保护好阴道残端切口，子宫切除后，要用蒸馏水反复充分冲洗阴道切口，避免可能导致的瘤细胞脱落的种植，充分体现无瘤观念。作为妇科肿瘤大夫，我们术中要充分关注及牢记无瘤观念。

“推荐对低危滋养细胞肿瘤进行亚分层治疗”

滋养细胞肿瘤作为少见疾病，但是在我们国家相对并不少见。作为国际滋养细胞肿瘤学科执行主席、国际妇产科联盟（FIGO）滋养细胞肿瘤指南制定专家，向教授讲解了2018的FIGO即将推出的滋养细胞肿瘤诊治指南的更新。对于低危滋养细胞肿瘤的治疗，与上一版略有不同。对于低危的病人推荐进行亚分层，即不能所有的低危病人都采用单药。在低危患者中相对有高危因素的部分患者，我们建议其采用联合化疗，以取得更好的治疗效果。因为滋养细胞肿瘤是妊娠相关性肿瘤，具有较强的免疫源性，所以免疫治疗方面存在一定的突破口。对于耐药的、反复复发的滋养细胞患者，化疗效果不佳，又不能通过手术解决的时候，我们可能可以采用PD1、PDL1免疫治疗，来达到的良好的治疗效果。以上更新将在今年的指南里面体现出来，供大家参考。

最后，向教授谈到，希望广大基层妇产科医生在临床的实际工作当中，能够遵循规范，规范的操作，规范的诊断，给患者带来更好结局。

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