指南速递｜2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（中）

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翻译：沈丽琼 北京大学医学部

审译：张贵宇 山东大学齐鲁医院妇科  

子宫内膜癌

2017年，诊断为子宫内膜腺癌的患者67％局限于子宫，局部和远处转移分别占21％和8％。许多医生认为子宫内膜腺癌是一种较容易治疗的恶性肿瘤，早期症状（在绝经后患者群体中）为不规则阴道出血，因而患者常在疾病早期寻求治疗。然而，研究数据显示，子宫癌的死亡率明显比发病率增加的快。死亡率的增加可能与晚期癌症病人增多，高危性肿瘤（例如浆液性癌）和患者高龄有关。SEER数据分析表明，年轻、早期诊治和低度恶性肿瘤患者的生存率增加。除子宫组织学分级和宫肌层浸润深度外，其他高危险因素还包括年龄、淋巴结有无转移、肿瘤大小、淋巴血管间隙浸润（LVSI）和子宫下段是否累及。为进一步改善患者的预后，医师需要明确高危患者并适当调整治疗方案以提高其生存率。专家组建议妇科肿瘤专家应参与所有子宫内膜癌患者的初始治疗。

诊断与检查

大约90％子宫内膜癌患者出现阴道异常出血，且绝大多数出现在绝经后。门诊子宫内膜活检检查一般即可诊断。子宫内膜活检（有或无宫颈管搔刮术）的组织学诊断足以用于指导治疗方案。子宫内膜活检的假阴性率约为10％。因此，有症状患者若子宫内膜活检为阴性，则必须在麻醉下进行分段诊刮术。如果患者有持续或复发性的不明原因出血，宫腔镜检查可能有助于评估子宫内膜的病变，如息肉。子宫内膜活检可能不能准确诊断子宫壁恶性肿瘤如间叶性肿瘤。

有关影像学的分期和治疗方案的详细推荐意见，请参见“NCCN子宫肿瘤指南”中的影像学诊断。建议考虑胸部X线检查。其他影像学检查如CT，MRI和/或PET/CT可用于评估疾病的程度，可根据临床症状，体格检查或实验室检查结果评估肿瘤是否转移。血清CA-125测定可能有助于监测子宫外转移患者的临床转归情况。然而，若女性患者出现腹膜炎/感染或放射损伤，血清CA-125水平也可能会升高（此时孤立的阴道转移CA125可能是正常的），因此，在缺乏其他临床体征的情况下，血清CA-125水平升高可能无法预测肿瘤复发。目前，尚无有效的检查方法筛查子宫内膜癌早期复发。

疾病分期

2009年FIGO分期系统简化了I和II期子宫内膜癌，之所以这样修订是因为之前一些亚分期的生存率非常相似。目前分期是，IA期肌层浸润小于50％，IB期肌层浸润大于等于50％。II期仅包括宫颈间质浸润患者。肿瘤局限于子宫和无宫颈间质浸润的宫颈受累（粘膜受累）患者不再是II期。IIIC期分为IIIC1和IIIC2，这是由于主动脉旁结阳性的生存率明显降低。尽管本次NCCN指南中参考文献大多数是以1988年FIGO分期标准发表的研究成果，NCCN专家组还是采用2009年FIGO分期标准重新对其进行了解释。

腹腔细胞学检查结果不再影响2009年FIGO分期，这是因为一些研究者认为它并不是独立危险因素。然而，FIGO和AJCC继续建议进行腹腔冲洗液细胞学检查并记录结果，阳性结果可能会增加其他高危因素的影响效果（参见NCCN子宫内膜癌指南中的评估原则和手术分期）。

子宫内膜癌的评估和手术分期原则

临床分期应该由影像学、病理学和手术专家组成的多学科专家组共同决定。手术分期决定疾病状态，应由经验丰富的手术医生于术前和术中进行评估。2014年，NCCN专家组增加了一个关于手术分期的新章节（参见NCCN子宫内膜癌指南中的评估原则和手术分期）。但是，这部分手术分期内容仅适用于恶性上皮肿瘤，而不适用于子宫肉瘤。对于肿瘤明显局限于子宫的子宫内膜癌，手术分期时评估淋巴结对准确确定FIGO分期至关重要。如果使用前哨淋巴结显像，则推荐使用NCCN前哨淋巴结（前哨淋巴结显像）标准。

病理学

病理专家评估可以确定肿瘤上皮组织特征（即各种子宫内膜样癌，浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤，未分化癌）。子宫和淋巴结的病理评估已在图示中进行了描述；这项评估还应该包括输卵管，卵巢和腹腔冲洗液细胞学。如果切除淋巴结，应确定淋巴结转移的程度和范围。推荐III期，IV期或复发性子宫内膜癌患者进行雌激素受体检测。

随着肿瘤组织学分级的增加，术中肌层浸润评估的准确性降低（即通过对新鲜组织进行评估）。在一项研究中发现，组织学1级、2级、3级病灶浸润深度准确率分别为87.3％、64.9％、30.8％。研究表明，15％至20％患者术前分级（通过子宫内膜活评检或刮宫估）低于子宫切除石蜡标本的病理评估结果。

淋巴结清扫术

目前，NCCN专家组推荐采用更具选择性和量身定制的淋巴结清扫术方法，以避免过度治疗。欧洲的两项随机临床试验结果表明，常规淋巴结清扫术并未改善子宫内膜癌患者的预后，但淋巴结清扫术确实明确了淋巴结转移的患者。目前，这些发现仍然是争论的焦点。为避免过度解释这些结果，应重在解决这些随机研究的局限性，包括患者的选择，淋巴结清扫的范围以及术后治疗的标准化；以及一些其他的问题，包括缺乏病理学专家评估，手术医生主攻方向的差异以及统计学效能是否充足。

可以根据术前和术中的评估结果做出是否进行淋巴结清扫的决定，如果清扫，清扫的范围（例如，只清扫盆腔淋巴结还是清扫盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结）。低危淋巴结转移的判断指征：1）肌层浸润少于50％，2）肿瘤小于2厘米，3）组织学良好或中度分化。然而，在最终病理结果出来之前，仍难以明确。

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总之，淋巴结清扫可以明确哪些患者需要放疗和/或全身治疗。一部分患者可能无法从淋巴结清扫中受益。但是，术前鉴别这些患者是困难的，因为病理组织学分级和浸润深度是无法控制的。NCCN专家组建议，对于部分符合高危子宫内膜癌患者行腹主动脉淋巴结清扫术，应进行完全淋巴结清扫术（见NCCN子宫内膜癌指南评估和手术分期原则）。淋巴结清扫术禁用子宫肉瘤患者。在明显的子宫限制性疾病的情况下，前哨淋巴结显像可以被认为是完全淋巴结清扫的替代方法。

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前哨淋巴结显像

建议采用前哨淋巴结显像法来降低假阴性率。例如，不管前哨淋巴结显像如何，可疑或明显肿大的淋巴结应被切除。在行前哨淋巴结显像手术时，手术医生的专业知识和对细节的关注度至关重要。患者可能能够通过前哨淋巴结显像而避免标准淋巴结切除术。由于前哨淋巴结显像能够识别主要淋巴途径，因此在标测过程中可评估淋巴结转移的程度。如果前哨淋巴结显像失败，应该将特异部位（side-specific）的淋巴结（包括髂内外、髂总和闭孔淋巴结）清扫。前哨淋巴结显像定位可能最适合那些转移风险低到中等风险的患者和/或那些不能耐受标准淋巴结清扫的患者。近期研究结果表明吲哚菁绿可能比蓝色染料更好。为达到最佳结果，细节和经验至关重要。

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前哨淋巴结显像应该由具有该设备的专业医生来实施。如果患者有明显的转移迹象（根据影像学和手术探查），不需要为了明确分期而切除结节，这样并不会改善治疗效果。前哨淋巴结显像的主要禁忌是子宫肉瘤。既往，前哨淋巴结显像是否能用于高危组织学患者（例如浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤）中存在争议。目前研究表明前哨淋巴结显像可以用于高危组织学肿瘤（即3级、浆液性、透明细胞癌以及癌肉瘤），并作为完全淋巴结清扫术的潜在替代方案。

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前哨淋巴结显像--超级分期

最近的研究强调了前哨淋巴结显像超级分期（即连续切片和免疫组化）提高微小转移检测准确率的潜在意义和影响。前哨淋巴结显像的超级分期可以发现常规组织学检查未发现的淋巴结转移，并且研究表明前哨淋巴结显像结果导致5％至15％患者的临床分期增加。

微创手术

目前有多种手术途径（例如：腹腔镜手术，机器人手术，阴道手术，腹部手术），对于肿瘤明显局限于子宫的患者应采用微创方法。随机试验，Cochrane系统评价和人群研究结果均支持首选微创手术，因为微创手术可降低手术部位感染率，输血率低，静脉血栓栓塞发生率低，住院时间短，护理费用低，且不影响治疗效果。尽管数据显示微创手术可降低围手术期并发症和降低护理费用，微创手术在不同种族、地区中的可行性仍存在差异。

机器人手术是一种微创技术，由于早期子宫内膜癌的手术分期越来越多，特别是对于肥胖患者，机器人手术的潜在优势尤为明显。前瞻性队列研究和回顾性研究均表明，机器人手术类似于腹腔镜检查可改善围手术期结局。虽然较长期的结果仍在研究中，但对肿瘤分期结果与其他手术方法相当。在肥胖的患者中，与腹腔镜相比，机器人手术中转为开腹手术的几率低，并且也适用于麻醉风险较高的患者。

病灶局限子宫

为了对病灶局限于子宫底部且可行手术的子宫内膜癌患者进行分期，推荐采用TH/BSO手术分期和淋巴结评估。若符合指征，建议采用手术分期收集完整病理及预后数据。为无手术禁忌症而进行淋巴结清扫的患者选择辅助治疗决策时提供依据。对于I期子宫内膜癌且未绝经患者，可保留卵巢。当技术条件允许时，美国妇科肿瘤学会和美国外科医学院推荐首选微创手术。

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在手术过程中，应仔细评估腹腔内各个部位，并对可疑部位进行活检。虽然腹腔冲洗液细胞学结果不会特别影响分期，但FIGO仍建议收集腹腔冲洗液，并记录结果。推荐切除肿大的或可疑的淋巴结，以确认或排除肿瘤是否转移。当采用2009年FIGO分期标准时，采用腹膜后淋巴结切除用于病理评估是有用的，但其常规使用受到质疑（参见本讨论中的淋巴结清扫术）。

肿瘤明显局限于子宫的内膜癌患者符合前哨淋巴结显像的指征，前哨淋巴结显像可以评估盆腔双侧淋巴结，且比完全淋巴结清扫术损伤更小。

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非全面的手术分期

对于手术分期不完全和高危患者，通常推荐使用影像学检查，尤其是肿瘤分级较高，浸润深度较深的患者。推荐淋巴结清扫，再次进行手术分期。根据影像学和/或手术再分期结果，推荐的辅助治疗方案（参见NCCN子宫内膜癌指南中完全手术分期的辅助治疗）。

保留生育能力疗法

虽然子宫内膜癌的主要治疗通常是子宫切除术，但对于希望保留其生育能力的I级IA期（非浸润性）患者，可以考虑持续孕激素治疗。同样，它也可以用于需要保留生育力的子宫内膜不典型增生的年轻患者。该指南对患者要求保留生育治疗标准是：活检病理证实为组织学I级（最好是D＆C后），IA期非浸润性子宫内膜样腺癌。专家组建议咨询生育专家。在考虑保留生育能力的治疗时，则应满足所有标准（例如：无转移性疾病）。选择保留生育能力的患者应该接受遗传咨询和检测。患者还应知晓保留生育能力的治疗方案不是治疗子宫内膜癌的标准方案。完成生育需求后，如果治疗无效或癌症恶化，推荐全子宫切术加双附件切除（TH/BSO）和淋巴结清扫术。对于高危患者（例如高度恶性子宫内膜样腺癌，子宫浆液性癌，透明细胞癌，癌肉瘤和uLMS），则不推荐保留生育能力的治疗方法。

NCCN专家组推荐接受孕激素治疗的患者每3到6个月监测子宫内膜情况（活检或D＆C）。符合以下条件时，推荐进行TH/BSO：1）生育完成后，2）活检结果提示癌症进展，3）6至12个月孕激素的治疗无明显效果。尽管一些年轻女性患者经过激素治疗后子宫内膜活检阴性而且能够怀孕（35％），但其最终复发率很高（35％）。对于持续6个月激素治疗失败子宫内膜癌患者，专家组建议在继续进行保留生育能力治疗前，应采用盆腔核磁共振检查排除肌层浸润和淋巴结/卵巢转移。

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研究结果显示，对IA和IB的绝经前的子宫内膜腺患者，保留卵巢是安全的，而且不增加与癌症相关的死亡率（病人随访16年）。

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怀疑或明确的宫颈受累

对于怀疑或明确的宫颈受累的患者，如果以前没有做过宫颈活检或盆腔MRI检查，则推荐宫颈活检或盆腔MRI检查。如果结果为阴性，则认为癌症局限于子宫，并按照之前的治疗方案进行治疗。即便这样，也难以区分原发性宫颈癌和II期子宫内膜癌。因此，对于可行手术的宫颈受累患者，推荐采用全子宫切除（TH）或根治性子宫切除术、以及BSO、细胞学（腹腔冲洗液）和淋巴结清扫（必要时）（参见NCCN子宫内膜癌指南中的评估和手术分期原则以及子宫切除术和病理评估）。在这些患者中，与TH相比，根治性或改良根治性子宫切除术可以改善局部控制和生存。或者，患者可以接受外照射放疗和近距离放疗（2B类），然后进行TH/BSO和手术分期。然而，术前放疗是2B类推荐，因为NCCN专家组认为初次手术治疗是首选方案。

不适合初次手术的患者

对于不适合接受初次手术的肿瘤局限于子宫的患者，外照射放疗和/或近距离放射治疗是首选的治疗方法。对于子宫内膜样肿瘤（如雌激素和孕激素受体阳性）的患者，也可考虑初始全身治疗。单独接受激素治疗的患者应密切监测子宫内膜情况（例如，考虑每3-6个月进行子宫内膜活检）。孕激素对治疗低度恶性肿瘤患者有益，但是具有低毒性。他莫昔芬、甲地孕酮（megestrol）和芳香酶抑制剂也可以交替使用。

对于不适合接受初次手术治疗且子宫颈部受累的患者，外照射放疗和近距离放射治疗是一种有效的治疗方法，可以有效控制盆腔转移或提高长期无进展生存期（参见NCCN子宫肿瘤指南中的放射治疗原则）。推荐外照射放疗联合近距离放疗可伴有或不伴有全身治疗。如果可行，则推荐局部治疗。仅全身治疗也是主要的治疗方案（2B类），条件允许的情况下，推荐全身治疗结合由手术组成的局部治疗（外照射放疗+近距离放疗如果不能手术）。

疑似宫外转移

如果疑似宫外转移，当有临床指征时，推荐采用影像学检查及CA-125检测（参见NCCN子宫内膜癌指南中的附加检查）。推荐III或IV期子宫内膜癌患者进行雌激素受体检测。没有宫外转移的患者推荐按照局限于子宫的治疗方案。伴有腹水或大网膜、淋巴结（包括腹股沟淋巴结）和卵巢受累的病人，有手术指征时则推荐采用TH/BSO手术并进行细胞学（腹腔冲洗液）检查、盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫以及肿瘤灭减术，术前给予全身治疗。手术目标是无可测量的残留病灶，一些研究支持肿瘤灭减术疗。

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对于无法切除的宫外盆腔转移（即阴道、膀胱、肠/直肠、淋巴结或宫旁浸润）患者，推荐采用外照射放疗（或不接受）近距离放射治疗和/或全身治疗，然后重新评估确定手术方案，也推荐单独进行全身治疗。根据治疗效果，可重新评估患者，以明确手术和/或放疗方案。对于远处内脏转移（例如肝脏受累），推荐全身治疗和/或外照射放疗和/或激素治疗。

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辅助治疗

癌灶局限子宫内

NCCN指南的核心理念是随着肿瘤分级和子宫肌层和/或宫颈浸润恶化，应选择更为积极的辅助治疗方法，这是由于其风险逐渐增加。手术分期为I、II期的子宫内膜癌患者，其他可能影响辅助治疗方案的病理因素包括LVSI，年龄，肿瘤体积，肌层浸润深度，子宫下段或宫颈腺体受累情况。当采用辅助放疗时，推荐阴道残端愈合后立即开始，不应晚于手术后12周。

已排除宫外转移的I期的子宫内膜癌患者需要多大程度的辅助治疗仍存在较大争议。在一项大型的前瞻性研究中，妇科肿瘤组（GOG）报告表明，除外分级危险因素和子宫肌层浸润（即没有宫外转移、无峡部/宫颈受累或LVSI），I期患者5年生存率为92.7％。手术分期明显减少了I期子宫内膜癌患者的辅助治疗（参见NCCN中的辅助治疗-子宫内膜癌指南）。NCCN专家组建议仅对子宫切除标本中没有残留癌细胞的患者进行观察。

对有宫颈浸润的患者，若实行了筋膜外子宫切除术，NCCN专家组原则上同意辅助治疗。然而，对于II期患者行根治性子宫切除术且手术切缘阴性和无宫外转移的患者，可选择观察或阴道近距离放疗。与I期疾病一样，选择辅助治疗时应考虑不良危险因素。

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2017年，专家组删除了“对于IA期3级伴有其他危险因素和IB期3级不伴有危险因素的患者，推荐观察为辅助治疗方案”这一推荐意见。对于IA/IB期3级患者（IA有危险因素和IB无危险因素）的患者，推荐首选阴道近距离放射治疗和/或外照射放疗，其次为全身治疗（2B）。对于伴有危险因素的IB期3级患者，全身治疗（除了外照射放疗和/或阴道近距离放射治疗外）则升级为2A类选项。

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辅助化疗

几项III期临床试验评估了子宫内癌症患者的辅助治疗效果。总体来说，辅助化疗能够改善伴有危险因素患者的疗效（可能改善无进展生存期）。但不能提高总体生存率。然而，很多试验都存在局限性，大多数患者的风险很低（即他们具有低风险的宫内病理危险因素）。因此，这些试验对于高危因素的患者来说有效性不高。现已公认癌症局限于子宫的患者存在一系列的宫内病理危险因素。宫内病理危险因素包括高度恶性肿瘤、深肌层浸润（晚期）、LVSI和浆液性或透明细胞癌组织学特征。

辅助全身治疗

局限子宫内部的深度侵入性3级患者的预后相对较差（2009年FIGO IB期，3级[对应1988年FIGO分期IC，3级]）。尽管采用盆腔放疗进行辅助治疗，仍有相当数量患者存在远处转移的风险。因此，一些临床医生建议全身治疗联合辅助放疗可能会改善治疗效果（即降低远处转移的风险）。一些研究评估了全身治疗高风险局限于子宫的癌症患者的效果，辅助序贯化疗/放疗可改善无进展生存期。然而，NCCN专家组认为辅助性全身治疗为2B类推荐，因为总体生存率无明显改善。卡铂/紫杉醇是辅助治疗高危子宫局限癌症的首选方案。

晚期/宫外转移

对于IIIA至IIIC期患者，推荐采用全身治疗和/或外照射放疗（或不进行）阴道近距离放射治疗。对于IVA/IVB期疾病，全身治疗是治疗的重要部分，可以与外照射放疗和/或阴道近距离放射治疗结合使用。

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GOG122研究明确了全身多药物辅助化疗治疗宫外转移患者的效果。因此，在NCCN指南中，全身治疗成为了III或IV期患者辅助治疗的重要部分。全腹部放疗作为一种单一疗法（如GOG122所用）的疗效不如化疗，也不再推荐。就本指南而言，全腹放疗不被视为肿瘤引导下的放疗（参见NCCN子宫肿瘤指南中的放射治疗原则）。多形式疗法现在是随机试验评估的基础（例如，GOG258，PORTEC-3）。

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放疗原则

辅助放疗已广泛应用于子宫内膜癌患者中，能明显控制局部复发率。肿瘤引导的放疗是指对已知或疑似肿瘤累及部位的引导放疗，包括外照射放疗和/或阴道近距离放疗。指南中已详细描述了辅助放疗，包括盆腔放疗和近距离放疗的靶区域和剂量。

虽然辅助放疗通常与高致死率无关，但有待进一步研究辅助放疗对生活质量（如腹泻，肠道症状）的影响。在PORTEC-2试验中，与外照射放疗相比，阴道近距离放疗的患者生活质量更好，而且治疗结果无显着差异。因此，许多接受过辅助外照射放疗治疗的患者更适合做阴道近距离放射治疗；这一推荐建议反映在“NCCN指南”中。阴道近距离放射治疗的患者容易出现阴道狭窄，可能会影响 性功能。女性可以使用阴道扩张器预防或治疗阴道狭窄。扩张器的使用可以在放射治疗完成后2到4周开始，并可以长期地使用。

治疗后监测

指南中涵盖了子宫内膜癌放射治疗后的监测方案（参见NCCN子宫内膜癌指南中的监测）。这些建议表明强化监测的价值尚未得到证实；因此，不建议强化辅助检查。

临床I期和II期子宫内膜癌患者的复发率约为15％；50％至70％患者有明显症状。大多数复发患者发生在初始治疗3年内。因为大多数复发是有症状的，应告知所有患者复发性疾病症状相关信息，如出血（阴道、膀胱或直肠）、食欲下降、体重减轻、疼痛（骨盆、腹部、髋部或背部）、咳嗽、呼吸短促和肿胀（腹部或腿部），如果出现上述症状应该立即就医。

专家组推荐根据症状疑似癌症转移的患者进行影像学检查。治疗III/IV期患者时，推荐前3年每6个月进行胸部/腹部/盆腔CT，随后2年，则每6至12个月检测一次。

对于疑似复发或转移，2017年增加了几项影像学推荐建议。根据可疑复发或转移，推荐腹部/盆腔CT和/或胸部CT。其他应采用影像学的情况包括：符合手术/局部治疗患者做全身PET/CT；有子宫的患者行盆腔MRI。

在没有复发的情况下，治疗后监测可以为患者及其家属提供心理支持并改善其生活质量。健康管理已纳入随访时间表中（例如，血压测定、乳房检查、有临床指征的乳房X光检查、粪检、免疫接种）。患者应改善生活方式，如减重、运动、戒烟、性健康、营养以及潜在影响治疗的相关咨询教育（请参阅“NCCN生存指南”，“NCCN戒烟指南”），随访中也可以评估子宫内膜癌患者中经常共存的其他健康问题。

由于缺乏治疗后随访最佳频率的前瞻性研究，NCCN专家组认为该指南代表了合理的监测方案。根据SGO指南，不再推荐对无症状患者使用阴道细胞学检查。

低雌激素的激素替代疗法

低雌激素的激素替代疗法

双附件切除术后发生低雌激素症候群，低雌激素与热潮、情绪不稳定、阴道干燥、骨盆软组织萎缩、骨质疏松和心血管疾病风险增加有关。在绝经后妇女中，雌激素替代疗法可以减轻一些体征和症状。然而，因子宫内膜腺癌导致双附件切除术后的患者，由于害怕诱发较高的复发率，通常拒绝接受雌激素替代治疗，因为这种癌症是与雌激素相关的恶性肿瘤。因此，这类患者的雌激素替代治疗仍然存在争议。

然而，尚未证实子宫切除术后接受雌激素替代治疗会增加子宫内膜癌患者的复发率。几项对早期子宫内膜癌治疗后雌激素替代治疗的回顾性研究显示，并未增加肿瘤复发或癌症相关死亡率。对I〜II期子宫内膜癌进行子宫切除术的患者随机试验雌激素替代治疗并与安慰剂相比，复发率未增高或也未出现新发恶性肿瘤；平均随访时间为35.7个月。然而，没有恶性肿瘤病史的绝经后女性采用雌激素替代治疗后，患者出现乳腺癌风险显着增加。

NCCN专家组推荐肿瘤复发风险低的患者可采用雌激素替代疗法，但采用这种治疗方法应该个体化并与患者充分沟通。如果已接受过辅助治疗，应间歇6至12个月后再接受激素替代疗法，并强烈鼓励患者参与临床试验。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）是激素替代疗法中有吸引力的选择。需要比较雌激素和选择性雌激素受体调节剂的长期效用。不适宜采用激素替代治疗的患者例如，吸烟者、乳腺癌病史和多次脑卒中史者。

局限性癌症

治疗复发或转移性癌症

局部或区域复发患者可经过评估选择进一步治疗方案。对于局限于阴道或盆腔的复发，二线治疗（通常采用放疗和/或手术或全身治疗）可能有效。对于在复发部位未经过放射治疗的或只接受过近距离放射治疗的患者，推荐放射治疗结合近距离放射治疗或手术。放射治疗孤立性阴道复发患者能有效控制局部复发率，5年生存率为50％〜70％。如果癌症转移至阴道外或盆腔淋巴结受累，则预后更差。放疗之后，一般不会出现盆腔复发。对于之前仅在复发部位接受近距离放疗的患者的管理仍存在争议，推荐手术伴或不伴术中放疗（IORT）（IORT推荐级别为3类）。对于以前在复发部位接受外照射放疗的患者，推荐复发的治疗方法包括：IORT（IORT为3类）和/或使用（或不使用）姑息性放疗的全身治疗。在部分患者中，根治性手术（即盆腔脏器切除术）的5年生存率接近20％。

该标准明确了主动脉旁或髂总淋巴结转移以及上腹部或腹膜复发的治疗方案（参见NCCN子宫内膜癌指南中的附加治疗）。然而，对于上腹部残留病灶，推荐采用更积极的复发治疗，如NCCN子宫内膜癌指南中的复发治疗中的弥散性转移所述。对于可切除的孤立转移瘤，考虑手术切除和/或放疗，或消融治疗，也可以考虑全身治疗（2B类）。不适合局部治疗的复发或转移被视为弥漫性转移。在全身转移的患者的全面管理中，还应考虑姑息治疗措施（请参阅NCCN姑息治疗指南）。

全身性转移

对于低级别，无症状和激素受体阳性弥散性转移患者，推荐激素治疗，随后进行全身治疗。有症状的，高级别或大块转移治疗的患者可采用伴或不伴姑息性放疗的全身治疗可治疗。对于持续进展的弥散性转移的患者，建议采用最佳支持治疗或进入临床试验。

激素治疗

对激素治疗复发或转移性癌症的效果评估主要体现在子宫内膜样癌的患者中。激素疗法也适用于特定的子宫肉瘤患者。用于治疗转移性癌症的激素包括交替使用他莫昔芬和甲地孕酮，单用孕激素，芳香化酶抑制剂，单独使用他莫昔芬或氟维司群（Fulvestrant）。尚未明确最佳药物、剂量或服用时间。治疗转移性癌症的主要预测指标是分化良好的肿瘤，ER/PR受体表达者，无病生存期以及盆外（特别是肺）转移的位置和范围。

对于无症状或低度弥散性转移，使用孕激素治疗已显示出良好的效果，特别是ER/PR阳性患者。对标准孕激素治疗无反应的患者，对他莫昔芬对的应答率为20％，。他莫昔芬也可以与孕激素联合使用；然而，少数患者使用该联合方案后出现4级血栓栓塞事件。在一些患者中，芳香酶抑制剂（例如阿那曲唑、来曲唑）可能替代孕激素或他莫昔芬。

其他激素尚未得到充分研究，激素药物辅助治疗与细胞毒性治疗的效果尚不明确。如果在激素治疗后癌症进一步进展，则可以考虑细胞毒性化疗。然而，对激素治疗和化疗反应不佳的弥散性转移复发患者推荐临床试验或最佳支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）。

全身治疗

子宫内膜癌的化疗已被广泛研究，根据目前的资料，在患者耐受的情况下，多药化疗方案是转移性、复发性或高危癌症的首选方案；也可以使用单药治疗。推荐多药化疗方案包括卡铂/紫杉醇，顺铂/阿霉素，顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他赛，卡铂/紫杉醇/贝伐单抗，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），紫杉醇/曲妥珠单抗（用于HER2阳性浆液性癌）和依维莫司（Everolimus）/来曲唑（用于子宫内膜样肿瘤）。

一项III期随机试验（GOG177）比较了2种联合化疗方案治疗晚期/转移性或复发性子宫内膜癌患者的疗效。273名患者随机分配到1）顺铂，多柔比星和紫杉醇三联化疗组；和2）顺铂和多柔比星二联化疗组。三药方案能提高生存率（15个月比12个月，P<0.04），但毒性显着增加（即周围神经病变）；因此，三药方案尚未被广泛使用。这些方案现在是NCCN指南中的2A类推荐，因为大多数专家组成员认为卡铂/紫杉醇是一种毒性较低的方案（参见NCCN子宫内膜癌指南中的复发，转移或高危疾病的全身治疗）。其他多药化疗的缓解率从31％到81％不等，但持续时间相对较短。这些试验中患者的中位生存期约为1年。

目前正在研究依维莫司联合来曲唑治疗复发性子宫内膜样癌的患者，初步结果表明，可评估的35例患者的临床获益率和客观有效率分别为40％和32％。如果对多药化疗方案有禁忌，那么单药治疗包括紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、顺铂、卡铂、多柔比星、多柔比星脂质体、托泊替康和多西他赛（多西他赛2B类）（参见全身治疗复发，转移或NCCN子宫内膜癌指南中的高风险疾病）。单药用作一线治疗时，反应率为21％至36％。当单药用于二线治疗时，反应率从4％到27％，紫杉醇的反应率最高。一些肿瘤学家推荐脂质体多柔比星，因为它比阿霉素毒性小；脂质体阿霉素的有效率为9.5％。多西紫杉醇被推荐用作单一药物；然而，这是2B类推荐，NCCN一些小组成员不推荐多西紫杉醇，因为它的反应率较低，仅为7.7％。

在临床试验中正在评估用于治疗复发或转移性子宫内膜癌的新的生物分子疗法。在治疗持续性或复发性子宫内膜癌II期试验中，贝伐单抗有13.5％的缓解率和总体生存率为10.5个月。替西罗莫司（Temsirolimus）已被用作复发或转移性子宫内膜癌的一线或二线治疗，二线治疗的部分缓解率为4％。基于这些研究，NCCN专家组认为贝伐单抗或替西罗莫司作为生物制剂可用于以前经过细胞毒性化疗病情有进展的患者。

审校专家

张贵宇

职称：主任医师、博士生导师

简介：主攻并擅长对妇科良、恶性肿瘤、子宫内膜异位症和压力性尿失禁等疾病的开腹和宫腹腔镜精准手术治疗及恶性肿瘤的化疗。“国家留学回国人员科研启动基金”评审专家。现为山东省生殖健康专家组成员、山东省医疗事故鉴定委员会专家、《现代妇产科杂志》编委及国家留学回国人员启动基金评审专家。近几年来，先后获得《中华妇产科杂志》优秀论文奖1次，山东省科协优秀论文奖3次。获得齐鲁医院危重病人成功抢救奖5次。获国家留学基金1次。获山东省科技进步三等奖和省卫生科技进步三等奖各1次。已主持完成省科委优秀中青年科学家基金、留学回国人员启动基金和省自然基金各1项、医院课题1项，现主持山东省科技攻关课题和省自然基金各1项。厅级课题2项

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