紫光学府 | 异常子宫出血的治疗

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为推动妇科内分泌和生殖免疫领域的学术交流，促进育龄期女性生殖健康发展，进一步推广《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》和《黄体支持与孕激素补充共识》的普及，《生殖医学杂志》举办了“‘紫光杯’妇科生殖内分泌病例分析比赛”。

比赛举办以来获得了广大妇产科同道们的关注，在比赛中，选手们的精彩表现令人记忆犹新，而导师们的精彩点评也是一针见血，让人醍醐灌顶。

中国妇产科网作为媒体支持，于2018年8月19日对大赛进行了现场直播，并在9月4日-9月19日期间进行了回放。有些小伙伴因为工作繁忙，不小心错过了直播和回放。

没关系！我们将比赛时的精彩内容进行了梳理，让屏幕前的您领略此次大赛的精彩现场！

在此次比赛中，选手们纷纷拿出了看家本领，展示的病历也包含了薄型子宫内膜、宫腔粘连、早发性卵巢功能不全、多囊卵巢综合征、复发性流产、异常子宫出血、先兆流产、子宫内膜癌治疗后自然妊娠、高龄女性助孕等等典型问题，在展示风采的同时，也让我们不禁赞叹雌激素的广大应用前景~

精彩观点回顾

异常子宫出血的概念及PALM-COEIN系统

异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。FIGO于2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究，PALM-COEIN系统发布以来，其对临床的指导作用逐步彰显。PALM是指存在结构性的病因，即可以通过影像学或病理学的方法加以确诊，具体而言它包括子宫内膜息肉所致的AUB-P，子宫腺肌病所致的AUB-A，子宫肌瘤所致的AUB-L，以及子宫内膜病变和不典型增生所致的AUB-M，而非结构性原因。COEIN只是指不存在影像学和病理学的明确诊断，包括全身凝血相关的AUB-C，排卵功能障碍相关的AUB-O，子宫内膜局部异常所致的AUB-E，以及医源性的AUB-I和未分类的AUB-N。在AUB的病因诊断过程中，通过对于病史特别是月经史的详细了解得出患者特异性的出血模式非常重要。过程中，务必注重对性生活及避孕方式询问，以排除妊娠及产褥相关的出血。

AUB-O的治疗原则

AUB-O治疗方法的选择由治疗目标决定。治疗目标可以是：停止急性出血、避免不规则或大量出血、提供避孕以及预防并发症（如贫血，不必要的手术干预和降低生活质量）。AUBO治疗期间应当遵循出血期止血并纠正贫血、止血后调整周期的原则，预防子宫内膜增生和AUB的发生是两个关键。对于AUBO常用的止血方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、高效合成孕激素内膜萎缩法及刮宫术，刮宫术可迅速止血，并具诊断价值，可了解患者子宫内膜病变，除外恶性病变；而调整周期则是管理的关键，主要包括后半期孕激素治疗、口服避孕药等。

专家精彩点评

这是一个典型的异常子宫出血的治疗案例。该案例提醒我们在急性期止血之后，务必关注长期管理。案例中的患者通过孕激素进行后半周期治疗，那么什么情况下会采用全周期治疗，什么情况下采用后半周期治疗，什么时候需要雌孕激素全部使用，请讲一下。

选手回答：

根据2017年中国专家对于子宫内膜增生的共识，且经过与患者充分沟通，我们推荐了对于异常子宫出血的两种止血方法：一、就是孕激素后半周期的序贯治疗，推荐药物包括地屈孕酮等，孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%。二、孕激素的全周期疗法。由于目前全周期疗法中常用合成孕激素，又考虑到患者年龄，所以选择了后半周期疗法。

讲到激素止血的过程，一是AUB-O的止血，指南及文献中可能并未提到催产素相关的治疗方案，其次讲到使用地屈孕酮后，出血量仍然很大，所以选择这样的治疗方式，在出血量大的病人中可继续使用孕激素治疗，但是需要更长时间方能达到内膜萎缩效果。例如月经量多的患者，使用后半周期，几乎不会改变原出血量，但如果使用全周期，出血量就会减少30%到40%，如果仍不能达到理想效果，还可在出血过程中加妥塞敏或者非载体类抗炎药，即可使患者出血减少。

参赛病例一

型别：女

年龄：46岁

主诉：月经不规律半年，阴道出血15天，量大，伴头晕、乏力

现病史：

既往月经规律，6-7/28-30天，量中

LMP：2018-1-27

近半年，9-12/23-24天，经量增多为2-3倍，伴血块

既往史、婚育史：

既往体健，无异常

21岁结婚，夫长5岁，体健

G3P2，均为顺产

放置宫内节育器10余年

体格检查：

T：36.5℃，P：110次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg

重度贫血貌，全身未见瘀斑和出血点

双肺（-），心率110次/分，律齐

腹软，无压痛及反跳痛，未触及明显包块，移浊（-）

妇科检查：

外阴：婚产式

阴道：畅，可见暗红色血迹

宫颈：光，无明显活动性出血

子宫：前位，6×4cm大小，质中、活动，压痛（-）

附件：未触及明显异常

检验报告：

查血常规：RBC：2.32×10^12/L，HB：52g/L

凝血检查：未见明显异常

血HCG：0.51u/L

甲状腺功能：未见明显异常

影像学报告：

妇科彩超：

子宫前位，56.0×43.9×42.7mm，肌层回声均匀

内膜厚约9.5mm，宫内节育器适中

宫颈前后径长32.4mm

LOV：31.8×21.5mm，ROV：33.4×18.7mm

子宫直肠窝（-）

诊断结果：

异常子宫出血

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