佳文分享 | 无症状女性需要卵巢癌筛查吗？

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在2018年2月13日，顶级医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）刊登了Henderson博士团队对近年来的几个大型临床研究的分析结果，他们发现给无症状的女性做卵巢癌筛查不仅无益，反而可能有害[1]。

基于此项研究，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）也在JAMA上发表申明：“卵巢癌筛查不仅不能降低卵巢癌的死亡率，而且筛查出现的假阳性结果反而会给女性带来伤害，综合来看弊大于利。因此不推荐对无症状、且遗传风险不明确的女性做卵巢癌筛查。”[2]

众所周知，在女性群体中，卵巢癌是发病率和死亡率均处于前十的癌症。虽然发病率相对较低，但由于卵巢癌起病隐匿，却是妇科肿瘤里面致死率最高的癌症。从趋势上看，卵巢癌自2001年起已超过子宫癌、宫颈癌，成为女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的疾病，且死亡率未见明显下降。

相关的统计数据进一步表明，在所有卵巢癌患者中，只有约30%是在I期确诊，且这部分患者的5年生存率大于90%。不幸的是，大部分女性确诊时，病情都已经发展到III期和IV期，对于这部分患者，她们的5年生存率只有17%-39%。在过去的2017年，全球范围内有22400例新发病例，死亡14080例[3]。

显然，如果能找到一种有效的卵巢癌筛查方法，每年就可以挽救许多的生命。

在过去的20多年，科学家一直在寻找筛查卵巢癌的有效方法，其中血液肿瘤标志物CA-125检测和经阴道超声这两种手段被研究人员寄予了厚望。

在本研究中，Henderson博士团队分析了近年来单独使用CA-125、经阴道超声（TVU）、以及联合使用二者开展卵巢癌筛查的大样本随机临床试验和研究论文，旨在评估上述筛查方法的优劣性。而他们最终仅找到了3个可以用来分析的试验。分别是UKCTOCS、PLCO和UK pilot，各自囊括了202546、68 557及21935个受试对象。前两者由英美两国研究团队联合进行，后者在美国单独进行。UKCTOCS的筛查策略是CA125+ROCA分级以及TVU，并据此分为2组；PLCO筛查策略是CA125联合TVU；UK pilot的筛查策略是先CA125初筛，TVU再进一步筛查。三项试验中，对于以上筛查对象为阳性的人群均转诊至相关专科医师进行咨询。

他们的研究入组以及排除标准如图所示，研究的内容主要是分析卵巢癌的死亡率，假阳性的筛查结果和手术以及手术并发症，以及筛查对心理的影响。

基于这些数据，研究人员主要考量了两个问题：

No.1：在无症状的女性群体中，用单一的CA-125指标或者经阴道超声（TVU），以及联合使用二者筛查卵巢癌，会降低全因或者卵巢癌的发病率和死亡率吗？

结果如下：

CA-125筛查组：在UKCTOCS研究中，筛查组和对照组的卵巢癌死亡率分别为0.32%和0.35%，二者之间没有显著差异。

经阴道超声组：在UKCTOCS研究中，筛查组和对照组的卵巢癌死亡率分别为0.32%和0.35%，二者之间没有显著差异。

CA-125联合经阴道超声组：在PLCO研究中，筛查组和对照组的卵巢癌死亡率分别为0.34%和0.29%，二者之间没有显著差异。

所以结论是：不会

No.2：现有的针对卵巢癌的筛查策略（用单一的CA-125或者经阴道超声，以及二者联合使用筛查卵巢癌），对女性会产生危害吗？

结果如下：

CA-125筛查组：在UKCTOCS研究中，44.2%被证实没有卵巢癌的女性至少出现一次假阳性结果，这意味着她们需要做后续的长期随访和检查，以确定病情（后续检查和随访包括半年内复查CA125、根据ROCA评分确定是否进行妇科检查、以及二者联合进行）。最后有1%的女性接受了确诊手术，但是没有发现癌症，3.1%的女性术后出现了并发症，包括感染、内脏损伤、麻醉并发症，以及心血管和肺部事件等。在UK pilot研究中，在最终被证实未患卵巢癌的女性中有4.2%至少出现一次假阳性结果，而0.2%的女性接受了确诊手术，同样没有发现存在癌症的证据。

经阴道超声组：同样在UKCTOCS研究，3.2%的女性接受了手术，也没有发现癌症。3.1%的女性术后出现了并发症。

CA-125联合经阴道超声组：在PLCO试验中，在最终被证实未患卵巢癌的女性中有9.6%至少出现一次假阳性结果。3.2%的女性接受了诊断性手术，但没有发现癌症。但是在这些手术中，有15.1%的女性出现了严重的并发症，包括感染、直接手术伤害、心血管和肺部事件，以及其他原因不明的不良事件。

所以结论是：有害

由于受试者被怀疑为卵巢癌之后，确诊一般是通过手术切除一侧或双侧卵巢（而不是取少量组织）进行病理检查，因此在没有癌症的女性中，切除卵巢的潜在危害是很大的。同时，UKCTOCS研究通过心理评估量表，提示检测结果异常的女性比检查结果正常的女性更有可能产生对自身患癌的担忧。

正是基于以上的分析，美国预防服务工作组才发表了下图这个建议。虽然是个让人悲伤的建议，但是按上述研究结果，能避免广大女性因无效的筛查接受过度的诊疗。

美国预防服务工作组的这项建议在社会上引起了很大的震动，毕竟卵巢癌发病率低但症状隐匿，一般到晚期才出现，故而早期检出率低。而对于I期卵巢癌来说，5年生存率可以达到90%，故而很多人和机构还是希望能做到早期筛查。但不幸的是，至少目前的证据表明，现行的筛查手段（包括CA125检测、TVU或者两者都做）并未降低卵巢癌的死亡率。

尽管如此，美国预防服务工作组还是对特定的女性群体提供了一些建议。包括：对于那些有乳腺癌或卵巢癌家族史、以及有卵巢癌相关症状（如无法解释的腹腔积液、腹胀、消瘦、盆腔包块）的女性，尚请尽快找医生做相关的咨询或者检查。

综上，对于大部分无乳腺癌或卵巢癌家族史的无症状女性，不要因JAMA的建议过度焦虑，更不要轻易做可能给身体带来伤害的无谓检查。毕竟，科学界也一直在努力寻找着更为有效的卵巢癌筛查手段。

参考文献：

1. Henderson J T, Webber E M, Sawaya G F. Screening for ovarian cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force[J]. JAMA, 2018, 319(6): 595-606.

2.Grossman D C , Curry S J , Owens D K , et al. Screening for Ovarian Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.[J]. Jama, 2018, 319(6):588-594.

3.Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2016.[J]. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2010, 60(5):277-300.

本文来源：孙蓬明大夫团队微信公众号

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