佳文分享 | 2018年美国妇产科医师学会关于“妊娠期血栓栓塞症”的新推荐

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本文来源：中华围产医学杂志

作者：王晨　杨慧霞

单位：北京大学第一医院妇产科 妊娠合并糖尿病母胎医学北京市重点实验室

妊娠期血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），是引起孕产妇死亡的重要原因之一。其高危因素、诊断、预防及治疗受到学者们的广泛关注。虽然我国孕产妇VTE发生率不高，但高龄、肥胖、双胎妊娠等VTE高危因素的发生率在我国孕产妇中显著增加。目前，我国尚缺乏妊娠期VTE指南。2018年7月，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）[1]对其2011年制定的妊娠期血栓栓塞性疾病的临床管理推荐进行了更新。主要包括对妊娠期VTE高危因素和诊断方法的补充，以及对VTE治疗和预防新理念的提出。现就2018年ACOG指南中的更新内容进行归纳、提炼，并与2015年4月英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）发布的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治指南[2]进行比较，以期更好地指导临床工作。

1. 2018年ACOG指南再次强调，有VTE病史及血栓形成倾向（易栓症）是妊娠期VTE的两大高危因素。同时，较2011年指南不同，2018年ACOG指南还指出，剖宫产分娩，尤其是并发产后出血和感染的剖宫产术，可增加VTE的发生风险。此外，肥胖、高血压、自身免疫性疾病、心脏疾病、镰状细胞病、多胎妊娠、子痫前期等，也均是妊娠期VTE的高危因素。但是，对于各项危险因素的危险度，2018年ACOG指南暂未推荐。但参阅2015年RCOG的妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治指南，认为VTE病史（与手术相关的VTE病史除外）及卵巢过度刺激综合征（仅限孕早期）与VTE关系最为密切，其次为与手术相关的VTE 病史、高危易栓症、内科合并症如癌症、心力衰竭、活动期系统性红斑狼疮、炎症性肠病、肾病综合征、1型糖尿病合并肾病、镰状细胞病，以及妊娠剧吐和孕期或产褥期的手术如阑尾切除术、绝育术等。其他还包括高龄、肥胖、多次分娩史、吸烟、静脉曲张、子痫前期、多胎妊娠、剖宫产术、产程延长（＞24 h）、产后出血（＞1 000 ml或需要输血）、早产（＜37周）及胎死宫内。

2. 2018年ACOG指南更加明确地指出，妊娠期深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT） 更容易发生于左下肢并且更接近髂静脉和髂股静脉（髂股静脉栓子占64%，髂静脉栓子占17%），这可能与左髂动脉压迫左髂静脉，以及妊娠子宫压迫下腔静脉，从而导致左下肢静脉血流淤滞增加有关。DVT的首选检查方法为近端静脉的加压血管超声。当加压血管超声结果为阴性或可疑而临床症状怀疑DVT时，推荐使用多普勒超声、静脉造影或MRI确诊；或者给予经验性抗凝治疗。当加压血管超声结果及临床症状均为阴性时，可连续3~7 d复查近端静脉的加压血管超声明确。

3.对于妊娠期抗凝药物的使用，2018年ACOG指南同2011年指南一样，仍然推荐肝素化合物。但2018年指南强调，由于疗效确切、使用方便，低分子量肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）是孕期和非孕期预防和治疗VTE的首选药物。LMWH的剂量应根据活化部分凝血活酶时间及母体体重调整。2015年RCOG指南同样建议，LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物，且不会诱导血小板计数减少的发生。然而，普通肝素的优点是半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。因此，当孕妇出血风险升高，或需要行局部麻醉时，普通肝素可优先于LMWH使用。此外，2018年ACOG推荐中加入口服凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂的循证医学证据，认为凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂可通过胎盘，且对胎儿的致畸作用尚不明确。此外，此类药物可通过乳汁分泌，故应避免在孕期和哺乳期使用。建议口服凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂的妇女一旦发现妊娠，立即改用LMWH治疗。

4.与2011年ACOG指南相比，2018年ACOG指南提出新建议：对所有妇女在孕早期或孕前进行VTE的风险评估，询问其本人和家族的血栓史。此外，在患者入院或发生妊娠并发症（如子痫前期）时，再次进行VTE风险评估。2018年ACOG指南也强调了2015年RCOG指南中关于孕产妇VTE的风险分层，并针对不同风险分层人群进行不同的抗凝管理。在产前阶段，若孕妇VTE风险评分≥4分，应考虑自孕早期开始预防VTE；评分为3分者，应考虑自孕28周起预防VTE形成。在产后阶段，若评分≥2分，应考虑产后至少10 d内进行VTE预防性治疗；若产褥期住院时间≥3 d或再入院也应考虑VTE预防性治疗。

5.较2011年ACOG指南，2018年ACOG指南补充建议，对于接受预防性LMWH抗凝治疗的孕妇，建议至少在计划性引产或剖宫产术前12 h停药；对于接受治疗性抗凝治疗的孕妇，建议计划性引产或剖宫产术前24 h 停药。对于皮下注射普通肝素7 500 U/次、≥2次/d者，建议计划性引产或剖宫产术前12 h停药，并行实验室检查评估凝血状态。对于分娩在即，接受抗凝治疗的孕妇，可以将LMWH 转换为半衰期更短的普通肝素，或在停用治疗性抗凝药物24 h内引产。

6. 同2011年ACOG指南对行剖宫产术的孕妇预防VTE的建议相同，2018年ACOG指南认为剖宫产术前术后应用充气加压装置及术后早期下地活动对降低剖宫产术后VTE风险有益，而对于血栓形成、VTE复发高风险的产妇需继续行抗凝治疗至少6周或采用放置下腔静脉滤网等方法。但2015年RCOG指南则建议对于所有行剖宫产术的产妇，只要不存在使用LMWH的禁忌，推荐术后10 d内使用LMWH预防血栓形成。

7. 2018年ACOG指南提出新建议：每个医疗机构均应制定关于孕产妇何时进行抗凝治疗，以及接受抗凝治疗的孕妇何时适合进行椎管内麻醉的方案。并且每个医疗机构均应制定并实施合理有效的妊娠期VTE风险评估方案，以降低孕期及产后VTE的发生率。

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