病例问答 | NO.153 妇科内分泌治疗：“缺什么补什么”的说法是否规范?

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“妇科内分泌治疗 ：“缺什么补什么”的说法是否规范？”。

问

妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，这是规范的说法吗？是不是太简单了？

答

以下谈一谈我对“缺什么补什么”这句话的理解：

缺乏某种激素的含义

因为调整月经周期中使用的激素无非两种，要么单用孕激素，要么使用雌孕激素。所谓缺孕激素，或者缺雌激素，说的更完整一些，应该为缺乏生理剂量雌激素或缺乏生理剂量孕激素。无论在月经周期的哪个期别里，无论在女性一生哪个阶段里，雌、孕激素都是存在的，只是量的不同。即使绝经，仍有少量的雌激素，可来源于肾上腺和外周组织转化。孕激素也是一样，在卵泡期，仍有少量孕激素，这时来源于肾上腺。但是这些雌孕激素都未达到生理剂量，所以临床上没有实际意义。所以大家要明白缺乏雌、孕激素，并不是说这个人完全没有雌、孕激素了。

大家可以回想一下孕激素试验的机理。II型排卵障碍时孕激素试验阳性，说明有一定量的雌激素，雌激素发挥了它的生理作用（雌激素有多种生理作用，而我们此处是以子宫内膜为参照），我们可称之为生理剂量的雌激素，子宫内膜在生理剂量雌激素的作用下，对孕激素反应良好，可以出现撤退性出血，孕激素试验表现为阳性。而I和III型排卵障碍，孕激素试验均为阴性，说明缺乏生理剂量的雌激素作用，使用孕激素后，子宫内膜过薄，不足以发生撤退性出血。

我们来回顾正常月经周期中雌、孕激素的分泌：在正常月经中期，卵泡生长成熟，当雌二醇大于200pg/ml，并且持续在50个小时以上，就可能会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，峰值起来以后，就可能诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体又分泌雌激素和孕激素，即在卵泡期和黄体期都有雌激素分泌，黄体期分泌孕激素，也就是说孕激素主要是在月经的后半周期分泌的，正常的黄体期是14±2天，到了黄体晚期，黄体萎缩、雌孕激素下降，子宫内膜坏死脱落，月经来潮。因为正常月经周期中的雌、孕激素是这样分泌的，所以补充的方法，包括用量与时间都是依据此规律来制定的。

对于I型和III型排卵障碍的患者，缺乏生理剂量雌激素，此时卵泡不能正常生长，就不能排卵，也就必然缺乏生理剂量的孕激素，此时即缺乏雌激素又缺乏孕激素，故既需要补充雌激素，又要补充孕激素（分为来月经方案和不来月经方案）。

II型排卵障碍的患者是由于某些原因导致稀发排卵或无排卵，这一型的患者，不缺乏生理剂量的雌激素（注意是生理剂量），因为患者能出血或者单独使用孕激素能出血,说明生理剂量的雌激素使子宫内膜增长到能发生撤退出血的厚度。此时只缺乏生理剂量的孕激素，故只需补充孕激素即可。比如对于多囊卵巢综合征的患者，多为Ⅱ型排卵障碍,为稀发排卵或者无排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，缺什么，补什么，PCOS患者缺乏孕激素，一般不缺雌激素，故一般只要补充孕激素或者复方短效口服避孕药即可。在《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》调整月经周期中是没有人工周期用法的，郁琦教授主编的《妇科内分泌诊治指南解读病案分析》中有以下解读“PCOS极少数患者由于血总睾酮水平升高较重，严重的胰岛素抵抗，使子宫内膜对单一的孕激素无撤药出血反应，此时可以使用人工周期治疗，但是人工周期治疗在绝大多数PCOS患者中是不需要的，目前广泛存在对闭经患者诊断不清的情况下滥用人工周期治疗，这既无助于病情的缓解，也贻误诊断”。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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