佳文分享 | 宫内输血围手术期处理进展

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作者：孙笑　孙瑜

单位：北京大学第一医院妇产科

本文来源：中华围产医学杂志

近年来，随着国内胎儿医学的飞速发展，宫内输血治疗胎儿贫血由于其疗效的确定性逐渐获得了认可。1981年，Rodeck等[1]在Lancet发表了2例RH血型不合行胎儿镜下脐静脉输血（intravascular transfusion, IVT）治疗的病例报道，其中1例严重水肿胎儿存活，使产科医师认识到胎儿贫血进行宫内治疗的可能。与国外相比，我国胎儿医学开展时间较晚，人群中RH血型不合的发病率低，宫内输血经验有限。以下结合国内外相关文献，阐述近年来宫内输血围手术期的进展。

01

宫内输血的原因

宫内输血是指由于各种原因导致胎儿贫血，直接给胎儿输注红细胞的一种临床技术。国内外关于宫内输血指征较明确，即胎儿贫血。而造成胎儿贫血的原因包括同种异体免疫、微小病毒B19感染、母胎输血综合征、双胎输血综合征、胎儿胎盘肿瘤等，严重时需宫内输血，但最常见的原因仍为红细胞同种免疫。由于孕周不同，胎儿血红蛋白的正常值亦不同，所以临床多应用胎儿血红细胞比容（hematocrit, Hct）＜0.30作为宫内输血的指征[2]。

1.红细胞同种免疫：母亲红细胞上的IgG抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环，溶血后造成胎儿贫血。与胎儿溶血性疾病相关的红细胞血型抗原超过50个[3]。最常见的抗体包括抗RhD、Kell和RhC抗体。其他的造成胎儿严重贫血性疾病的抗体包括抗Rh-e/E、Fy（a）/Fy（b）（Duffy血型系统）、Kidd（Jka）和抗M（MN系统）抗体[4-5]。红细胞同种免疫中RhD占80%，Kell占12%，RhC占5%[3]。近年因红细胞同种免疫行宫内输血的胎儿的存活率超过80%[3]。目前国内仅检索到关于RhD、RhE及RhC血型不合导致的胎儿贫血行宫内输血的成功个例报道[6-7]。

2.微小病毒B19感染：微小病毒B19感染后对胎儿红细胞前体细胞产生细胞毒性，可导致胎儿严重贫血、水肿甚至死亡，其中胎儿水肿的发生率为3.9%（40/1 018），多发生于孕20周前[8]。微小病毒B19感染导致胎儿贫血行宫内输血治疗的围产儿存活率为67%~73%[3]。2014年，董西慧等[9]报道了1例因微小病毒B19感染导致胎儿水肿、贫血，经产科和儿科共同治疗后，新生儿预后良好。

3.母胎输血综合征：母胎输血综合征是指胎儿血液进入母体循环，导致胎儿贫血，是一种严重而罕见的妊娠期并发症。大量且较早发生的母胎输血会导致严重的胎儿贫血，可考虑行宫内输血。2006年和2008年法国各报道了1例因胎儿水肿、大脑中动脉收缩期血流峰值（middle cerebral artery-peak systolic velocity, MCA-PSV）＞1.5中位数倍数（multiple of median, MoM）、红细胞酸洗脱色试验阳性，考虑中孕期大量母胎输血导致的胎儿贫血，给予反复胎儿血管内输血后成功活产[10-11]。

4.贫血多血质序列综合征（twin anemia-polycythemia sequence, TAPS）：TAPS是指单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异，但并不存在一胎羊水过多和另一胎羊水过少。宫内输血可以帮助纠正供血儿的贫血，但存在加重多血质胎儿病情的可能。目前检索到的主要为个例报道。2009年Herway等[12]报道了1例单绒毛膜双羊膜囊双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome, TTTs）Ⅲ期激光治疗后2周后出现TAPS，成功对贫血儿反复进行腹腔内输注红细胞，孕32周+4因供血儿再次出现了贫血和胎儿生长速度不满意、脐动脉舒张末期血流消失行剖宫产终止妊娠。2013年Genova等[13]报道了3例TAPS，对贫血胎儿行腹腔内输血（intraperitoneal transfusion, IPT）联合血管内输血的同时对多血质胎儿行部分生理盐水稀释治疗，其中1例分娩后贫血儿神经系统检查示严重脑损伤，放弃治疗后，生后6 d死亡，另2例贫血胎儿和多血质胎儿在剖宫产术后在新生儿监护室治疗后顺利出院。

5.胎儿胎盘肿瘤：胎盘绒毛膜血管瘤是一种胎盘的血管性肿瘤，大的绒毛膜血管瘤可导致胎儿贫血、水肿和胎死宫内等严重的并发症。可能是绒毛膜血管瘤分流了大量血液，或是胎儿红细胞被血管网捕捉和破坏，导致溶血性贫血。2007年，Bermúdez等[14]报道了1例孕24周单胎妊娠，胎盘绒毛膜血管瘤大小为5.3 cm×4.8 cm×6.1 cm，伴有羊水过多、头皮水肿和腹水、三尖瓣反流、静脉导管A波反流、脐静脉搏动、MCA-PSV增快，给予宫内输血和胎儿镜下破坏了3条动静脉的吻合支，7 d后腹水和头皮水肿消失，血流动力学基本正常，但2周后出现了原因不明的胎死宫内。胎儿骶尾部畸胎瘤可能由于肿瘤内出血导致胎儿贫血。2011年Wee等[15]报道了1例骶尾部畸胎瘤胎儿合并贫血接受了3次宫内输血，但生后短期即新生儿死亡。 

02

输血途径的选择

1. IVT：与其他血管穿刺部位相比，脐静脉易于穿刺且安全。IVT新生儿生存率较高。但在孕周＜22周进行IVT存在技术困难，特别是母体肥胖的情况下，可考虑先行IPT后再行IVT[16]。实际操作中，如果胎盘位于子宫后壁，导致近脐带附着胎盘部位的脐静脉无法穿刺时可选择脐静脉肝内段，此操作相关的胎儿丢失率近似或低于胎盘附着端脐静脉穿刺[17]。如果胎儿背部朝向母体腹壁，脐静脉肝内段没有合适的穿刺路径，则可选择脐带附着胎盘末端的脐静脉作为穿刺部位。肝内脐静脉穿刺的缺点是可能增加胎儿的痛苦，输注期间胎儿活动造成脱针损伤脏器的风险增高。为了避免发生以上情况，可以给予胎儿肌肉松弛药物[17]。肝内脐静脉穿刺具有以下2个优势：（1）胎儿心动过缓发生率较低，可能是不会误穿脐动脉，脐带穿刺部位血液丢失可以从随后的腹膜腔吸收得到补偿[18]；（2）在脐带游离中段或脐带附着靠近胎儿脐部作为宫内输血的穿刺点是不可取的，采用脐带游离中段尝试穿刺时由于脐带漂浮容易穿刺针脱出，同时这些部位的脐带操作更容易导致胎儿心动过缓[17]。

2. IPT：IPT可以提供胎儿循坏的间接通路，将腹膜腔中的液体和细胞可以通过膈下淋巴管和胸导管得以吸收。然而，对于水肿胎儿，淋巴系统可能存在功能性阻塞，从而妨碍红细胞的良好吸收。因此，对于水肿胎儿，IPT的效果差。一项涉及首次输血时匹配了疾病严重程度、胎盘位置和胎龄的水肿和非水肿胎儿研究发现，IVT水肿胎儿的存活率约为IPT的2倍，IVT非水肿胎儿的存活率比IPT高13%[19]。对于有腹水的胎儿，由于腹膜腔内血液吸收较差，IPT的效果欠佳，此时应实施IVT。然而，如果因胎龄较小或胎儿位置导致胎儿血管通路建立困难者，可选择IPT[16]。

3.联合治疗：研究表明，采用联合方法，即IVT后行IPT，可能是由于腹膜腔内贮存的红细胞被胎儿缓慢吸收，使胎儿在操作间隔期的Hct更稳定，减少了IVT的次数[20-21]。但随着近年来高分辨率超声的出现和临床脐带穿刺技术的不断提高，使越来越多的贫血胎儿可尝试多次血管内输血，并达到满意疗效。

4.脐动脉和心脏内穿刺：脐动脉穿刺引起心动过缓的发生率高于脐静脉穿刺，可能是肌层痉挛引起的[17]，故并不推荐。因心脏穿刺严重并发症（包括胎死宫内）风险较高，所以临床上很少实施[22]。因此，脐动脉和胎儿心内输血基本上不再作为宫内输血的途径。

宫内输血的途径包括脐静脉、腹腔内、脐动脉和心脏，经过多年的实践，脐静脉被认为是宫内输血的最佳途径，而某些特殊情况下，IPT可作为IVT的有效补充途径。

03	降低宫内输血并发症的策略

现今，对于纠正严重的胎儿贫血，宫内输血被认为是一个相对安全的方式，但存在一过性胎儿心动过缓、胎死宫内、宫内感染、胎膜早破、紧急剖宫产和新生儿死亡等操作相关并发症。2005年一项单中心研究[23]共纳入740例宫内输血病例，结果显示，操作相关并发症的发生率为3.1%，且选择脐带游离段作为穿刺点、脐动脉穿刺和未应用胎儿麻醉均是胎儿不良结局的危险因素。荷兰的一个全国性的胎儿医学中心[24]对1988年到2014年589例胎儿1 678次宫内血管内输血后的并发症进行了总结，将2001年前的操作与2001年以后的操作进行比较发现，后一阶段新生儿的存活率较前有显著提高（97%与88.6%，P＜0.001），胎儿操作各种相关并发症均明显下降（3.3%与9.8%，P=0.001）。操作技术的改变包括常规应用胎儿麻醉，尽量避免穿刺脐动脉和选择肝内脐静脉作为输血途径。因考虑并发症的减少最有可能与操作数量相关，所以建议最好在有丰富经验的胎儿治疗中心进行。因此，临床上宫内输血前，应该充分评价穿刺的部位，孕周较大者根据胎盘附着部位以及胎儿的位置选择合适的血管内输血途径，尽量避免脐动脉穿刺，临床操作者应做到肝内脐静脉穿刺、脐带根部脐静脉穿刺、腹腔内穿刺等不同穿刺部位的熟练掌握。

04	多次宫内输血指征的评价指标

对于发生贫血孕周小、程度严重的胎儿，孕期往往一次输血不能解决所有问题。目前，国内外对于首次宫内输血的指征基本统一[2,25]，但再次输血的评价指标尚无统一标准。评价胎儿贫血严重程度的唯一精确方式是行胎儿脐带血取样。≥2次的胎儿血管内输血是为了明确贫血程度并治疗严重贫血的胎儿。研究表明，胎儿MCA-PSV＞1.69 MoM与已接受过1次宫内输血胎儿再次发生的严重贫血相关[26]，是决定实施第2次红细胞输注时机的指标。行2次宫内输血后，MCA-PSV与胎儿血红蛋白仍有显著性关联，但多元回归分析发现，对于中重度贫血胎儿，MCA-PSV并没有提供很好的预测值，因此，不建议应用MCA-PSV来确定第2次宫内输血后再次输血的时机[25]。在2次宫内输血后，66%~100%的胎儿红细胞含有成人血红蛋白。这种情况下，大多数胎儿红细胞已被供者细胞所替代，MCA-PSV不再能区分轻度贫血与中重度贫血[27]，此时可应用胎儿血红蛋白下降速度来预测输血的时机。研究提示，首次宫内输血后血红蛋白浓度的下降速度是0.4 g/dl（4 g/L），第2次为0.3 g/dl，第3次为0.2 g/dl[28]。这个下降可能是胎儿循环中RH阳性红细胞被RH阴性的成人红细胞所替代导致的[24]。胎儿宫内输血2次后，再输血的时机应个体化，根据病因、胎儿状态及输血后的Hct等选择合适时机。

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