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作者：李博雅　杨慧霞

单位：北京大学第一医院妇产科 妊娠合并糖尿病母胎医学北京市重点实验室

本文来源： 中华围产医学杂志

产程管理对于降低初次剖宫产率有着重要意义，但目前仍存在许多争议。1955年，Friedman将500例初产妇的产程进展情况进行总结，并绘制了Friedman曲线[1]，这是有关产程研究的第一个里程碑。基于Friedman曲线，1994年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）制定了产程管理的WHO产程图[2]。

随着现代分娩人群中出现的一系列新特点，包括高龄、肥胖、胎儿体重增加、无痛分娩、产科干预等，一些学者重新聚焦于正常产程研究。2010年，Zhang等[3]对62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩且新生儿结局良好的正常产妇的产程进行了回顾性研究，发现与之前的研究相比，产程进展更为缓慢，特别是在宫口扩张达到6 cm之前；另外，随着产程的进展，宫口扩张的速度是逐步增加而非匀速（以下简称Zhang产程图）。 

基于Zhang等[3]研究，美国国家儿童保健和人类发育研究所和美国妇产科医师协会[4]、美国母胎医学会[5]及中华医学会妇产科学分会产科学组[6]等相继对产程的标准进行了修订，以期在母儿安全的前提下降低剖宫产率。但目前新产程的应用仍存在一些争议，且缺乏有力的循证医学证据。

为了探究WHO产程图及Zhang产程图对产程中剖宫产（intrapartum caesarean section, ICS）的影响，2018年12月Bernitz等[7]在《柳叶刀》上发表了一项来自挪威的多中心、随机对照研究，即产程进展研究（Labour Progression Study, LaPS）。该研究的发表给新产程的应用带来了新的循证医学证据。

该研究将挪威14个产科中心按照1∶1原则随机分为WHO产程图组（即对照组）及Zhang产程图组（即干预组），每个产科中心作为一个集群，接受同样的干预方式。按照纳入与排除标准及知情同意原则，共7 277例足月妊娠、单胎、头位、自然临产的初产妇纳入该研究，其中对照组 3 305例（45.4%），干预组3 972例（54.6%）。 

对照组按照挪威既往标准的产程管理方法，即使用电子版的WHO产程图。WHO产程图由显示理想宫口扩张速度的警戒线（假设产程进展至少1 cm/h）以及干预线（与警戒线间隔4 h）组成。第一产程分为潜伏期和活跃期，并以宫口扩张3 cm作为潜伏期与活跃期的界限。在活跃期，产程图与干预线交叉可诊断难产。

干预组采用Zhang产程图进行管理，在第一产程和第二产程，均根据第95百分位数诊断难产（表1）[8]。当诊断难产时，按照挪威产时管理指南进行处理，当考虑难产由于宫缩不足所致时：若胎膜完整，行人工破膜术，若人工破膜1 h后宫缩不足，予缩宫素加强宫缩；若胎膜已破，予缩宫素加强宫缩。

该研究结果显示，对照组和干预组ICS发生率分别为5.9%（196/3 305）和6.8%（271/3 972），差异无统计学意义（aRR=1.17，95%CI：0.98~1.40；P=0.08）。其中，以难产作为ICS指征者，对照组和干预组分别有132例（67.3%）和178例（65.7%）。在宫口扩张至6 cm之前，对照组和干预组分别有28例（21.2%）和25例（14.0%）因诊断为难产而剖宫产。

对照组中有1 512例（45.7%）根据WHO产程图可诊断为难产，干预组1 882例（47.4%）根据Zhang产程图可诊断为难产。在这些产妇中，在宫口开6 cm之前，对照组和干预组分别有214例（14.2%）和222例（11.8%）诊断难产。见表2。

另外，2组阴道手术产、人工破膜、应用缩宫素、硬膜外麻醉、母体输血、生后5 min Apgar评分小于7分、脐血pH值小于7.0、会阴侧切及中切、肛门括约肌损伤程度等方面比较，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

该研究结果显示，与WHO产程图相比，应用Zhang产程图并没有进一步降低ICS发生率。这是否意味着应用新产程图没有意义？笔者认为并非如此。

在该研究开始前，对照组和干预组所在医学中心ICS发生率分别为9.5%和9.3%。在进行该研究后，对照组和干预组的ICS发生率都出现了明显的下降（对照组和干预组分别下降了37.8%和26.5%）。但由于2组的ICS发生率均降低，所以这并不能单纯用Zhang产程图来解释。正如该项研究者Bernitz等[7]指出，2组ICS发生率均降低的原因可能在于Zhang产程图使得既往的产程图受到了挑战，产程的自然进程和产程的管理备受关注，新产程的理念已逐步渗透到临床工作中，在母儿安全的前提下，对于产程的管理有了更多的耐心，最终使ICS的发生率均出现了明显的下降。

与应用WHO产程图相比，应用Zhang产程图明显降低了宫口开6cm之前的ICS发生率（表2）。在以难产作为ICS指征的产妇中，对照组有21.2%（28/132）在宫口扩张至6 cm前因诊断难产行剖宫产，而干预组仅占14.0%（25/178）。

LaPS研究结果提示，产程的正确处理对促进安全分娩、降低初次剖宫产率有着十分重要的影响。在挪威这一本身剖宫产率就非常低的国家，产程的关注已使得ICS发生率有了明显的下降趋势，那在剖宫产率较高的中国，应用新产程是否会带来更多获益、ICS的情况将会有怎样的变化，尚需来自中国的大数据，特别是高质量随机对照研究进行验证。

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