病例分析室 | NO.20 青春期异常子宫出血
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编写及资料整理：甄璟然
病例摘要
患者朱**，13岁，主诉：“自初潮起月经紊乱2年，阴道不规则出血20天”与2019年1月17日来我院就诊。
现病史：患者11岁初潮，12-15/23~60天，量中等，无明显痛经，曾用中药治疗，效果不佳。末次月经：2018-12-29，前次月经：2018-10-17。目前患者为初二的学生，无性生活史。20天前无明显诱因出现阴道不规则出血，量不多，淋漓不尽。不伴有头晕、乏力、腹痛等。
既往史：无特殊。
个人史：初二的学生，无性生活史。
家族史：母亲PCOS病史，奶奶、姥爷糖尿病史，爷爷高血压史。
查体：
身高160cm；体重63kg；（母亲身高162cm，父亲身高180cm）。
皮肤正常，无出血点、无黑棘皮征等。
甲状腺无肿大；
唇上毳毛， 脸上有痤疮。前胸后背没有痤疮。
乳房：Tanner分期为V期，乳晕周围有1根长毛，无溢乳；脐下有少许长毛；
外生殖器检查：正常阴蒂大小、阴毛发育正常、处女膜完整。
辅助检查：
血常规：无贫血，无感染。
性激素检查：FSH 7.27 IU/L，LH 10.97 IU/L， E2 57.06pg/ml，P 0.37ng/ml， T 0.89 ng/ml
初步诊断：青春期异常出血，可疑青春期PCOS
知识点1
青春期异常子宫出血
月经失调和异常子宫出血是青春期女性中最常见的妇科主诉。青春期AUB最常见的原因为是无排卵性月经周期，这与下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟有关。
正常月经周期为包括下丘脑、垂体、卵巢和子宫的复杂反馈系统调控的结果。成人的月经周期为21-35日，平均28日，每次持续3-7日。一次月经的失血量中位值为30mL，正常上限为80mL。然而，在月经初潮后5-7年，月经周期存在较大的波动。在初潮后第1年，大约50%的月经周期为无排卵性。建立规律排卵周期所需的时间似乎与发生月经初潮的年龄有关。在小于12岁、12-13岁以及大于13岁发生月经初潮的女孩中，初潮到50%的周期有排卵之间的间隔时间分别为1年、3年和4.5年。
知识点2
青春期异常出血的评估方法
青春期异常出血的评估需要仔细询问病史和详细的体格检查。根据病史信息通常可将异常出血分为以下几类：闭经、不规则出血、严重子宫出血、因服用其他药物所致突破性出血、解剖结构异常等。根据体格检查结果可进一步缩小鉴别诊断的范围，以及指导随后的实验室或影像学评估内容。
了解病史时，由于患者未成年，必要的情况下需要患者监护人在场和不在场的两种情况下分别采集病史。患者监护人可能会更准确地了解患者的月经模式并提供病情的细节。然而，有些发生过性行为又不希望父母知悉的女孩往往还需要单独问诊。这样才有可能获得完整准确的病史，并保护患者隐私。
尽可能多地获取患者月经史的信息很重要，包括月经初潮的详细信息，最近几次月经的时间、持续时间和出血量、以及异常出血的情况。对于自述月经不规律的女孩，询问与月经模式改变同时发生的其他事情也是很重要的。
分析1
我们在门诊常常会遇到这种情况：患者和很多医生常常存在一个普遍错误观念，认为对于青少年而言任何程度的月经不规则都是可以接受的。这是因为通常无排卵性月经周期在青春期早期很常见的，而且我们也确实很难确定青春期孩子的月经周期变化的正常范围。事实上我们是否要干预，需要依据患者的病情及可能会发生并发症的风险大小来决定，而不能一味等着患者自己的性腺轴成熟才干预，造成不必要的损失。
该病例中的患者为初中学生，没有性生活史，没有特殊疾病史。刚来月经2年，一直月经不规律，可能是性腺轴发育不够完善导致不排卵发生的。查体发现一般情况好，血常规显示无贫血无感染。查体体重较大，有高雄的特征，不排除异常出血伴有青春期PCOS的可能。还需要继续完善检查以明确诊断，来决定后续干预的方法和干预程度。
后续处理
经腹部超声检查：子宫3.7*3.2*2.6cm, 内膜厚约0.6cm。基层回声均匀，宫颈大小约2.3*2.0*1.9cm。左侧卵巢3.9*2.07*1. 6cm。右侧卵巢4.1*2.4*2.1cm。双侧卵巢内均可见直径约0.5cm左右的卵泡，数目约大于12个。双侧附件区未见明确的囊实性包块，盆腔未见明显的游离液性暗区。检查提示：双侧卵巢多囊性改变。
甲功: FT3 3.52pg/ml, FT4 1.14ng/ml, TSH3 4.066uIU/ml, A-Tg<10.00IU/ml ; A-TPO 7 IU/ml
肝功：正常
肾功：正常
空腹血糖：正常
空腹胰岛素及餐后2h胰岛素均在正常范围。
目前诊断：青春期异常出血，青春期多囊卵巢综合征
知识点3
青春期多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征通常在青春期表现出来，主要以排卵障碍和雄激素过多症为特征。该综合征在临床和生物化学方面都存在异质性。PCOS的诊断对患者具有终身影响，出现代谢综合征、2型糖尿病的风险会增加，心血管疾病及子宫内膜癌的风险也可能会增加。主诉多毛、难治性痤疮、月经不规则或肥胖的任何青春期女性均应考虑PCOS。PCOS的病因尚不明确。大量证据表明，该病表现出的复杂性特点与遗传和非遗传的宫内和宫外因素均有关，其中胰岛素抵抗和肥胖最常见。
青春期PCOS一般不轻易诊断，我国2018年制定的多囊卵巢综合征诊治指南中明确指出必须同时具有全部三条特征才能诊断，即：异常的月经模式、雄激素过多症、超声显示卵巢多囊，当然还要除外其他引起不排卵及高雄的疾病。一旦确诊PCOS的女孩，就应考虑是否存在胰岛素抵抗表现以及生活质量问题。
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分析2
该患者是青春期女孩，月经紊乱，无明显周期，淋漓不断，说明有月经模式改变。查体有多毛、痤疮的高雄激素的特征，性激素检测也有高雄血症。超声发现PCOM。且没有发现其他有可能造成症状相似的疾病，如甲功异常、高泌乳素血症、POI、HA、肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤等。因此可以诊断为青春期异常出血、青春期PCOS。
治疗方案
给予地屈孕酮10mg，qd，共服用10天（2019-1-18到2019-1-27）。患者服药4天后血止。停药后3天出现撤退性出血，5天干净。
向患者及其监护人交代病情，建议患者减重，同时建议患者采用孕激素或COC控制周期，并交代两种方法的利弊。患者的妈妈不接受给孩子用COC治疗，要求使用孕激素定期撤退。
自2019-2月开始，每次月经后半段服用孕激素管理月经（月经第15天开始服用地屈孕酮，每日20mg，共10天），可规律行经。
知识点4
青春期异常出血的治疗
在我国异常子宫出血诊断与治疗指南中，对于由于不排卵导致的异常子宫出血的治疗原则是止血、纠正贫血、血止后调整周期预防复发。
青春期女性中，月经不规则常能通过单用周期性孕激素来控制。孕激素是抑制子宫内膜增生的关键成分，可防止无拮抗的雌激素作用所致子宫内膜增生。在确立青春期PCOS诊断前，周期性孕激素治疗对于月经不规则但没有雄激素过多症临床证据的年轻患者尤其有用。如果确定存在青春期PCOS，COC可作为一线治疗。但患者存在使用雌激素禁忌证时，就不能用COC，通常采用孕激素治疗。另外对于身材矮小的围月经初潮期女孩，生长潜力对其十分重要，也必须考虑到COC中雌激素抑制生长的风险。
在临床实践中调整周期的方法常常用到后半周期孕激素治疗（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立与恢复。地屈孕酮低剂量即可转化子宫内膜形态，其主要代谢产物有稳定的孕激素效应，且不易产生嗜睡、头晕等不良反应。这点对于青春期女性的学习、生活不会造成影响。
小 结
1、通过这个病例我们了解到月经失调和异常子宫出血是青春期女性中最常见的妇科主诉。青春期AUB最常见的原因为是无排卵性月经周期，这与下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟有关。
2、青春期异常出血的评估需要仔细询问病史和详细的体格检查。必要的情况下需要患者监护人在场和不在场的两种情况下分别采集病史。
3、青春期PCOS一般不轻易诊断，我国2018年制定的多囊卵巢综合征诊治指南中明确指出必须同时具有全部三条特征才能诊断，并除外相关疾病。
4、在我国异常子宫出血诊断与治疗指南中，对于由于不排卵导致的AUB的治疗原则是止血、纠正贫血、血止后调整周期预防复发。对于青春期女性可根据病人情况选用单孕激素或COC治疗。
参考文献
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专家介绍
甄璟然
北京协和医学院医学博士
北京协和医院妇产科副主任医师，副教授
北京协和医院人类辅助生育技术伦理委员会委员
中国医药协会生殖内分泌专委会常委兼秘书长
中国红十字基金会学术专家委员会委员
全国卫生产业企业管理协会健康医学分会理事
全国卫生产业企业管理协会健康医学分会专家库专家
北京生殖医学分会青委会副主任委员
《实用妇科内分泌杂志》电子版 编委会委员
《中国妇幼保健杂志》第八届编委会委员
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