佳文分享 | 中国妇女孕前肥胖合并血脂异常的诊治路径

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作者：中国妇女孕前肥胖诊治路径专家委员会

来源： 《中国妇幼健康研究》 杂志

【摘要】近年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。人群血清胆固醇水平的升高将导致心血管病事件明显增加，而孕期血脂异常容易诱发多种妊娠期并发症，如高出生体重儿、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等，带来不良妊娠结局，妊娠晚期脂代谢异常患者产后１０年内发生脂代谢异常的风险增加，且子代将来患心血管疾病的风险增加。该文对育龄期女性的血脂异常病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗进行总结，以指导临床。

【关键词】血脂异常；育龄期；临床表现；诊断；鉴别诊断；治疗

问题1.血脂异常的定义是什么？

血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇 high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）血症在内的各种血脂异常。

问题2.血脂异常分为哪几类？

血脂异常可分成下列几类：

① 高胆固醇血症；

② 高甘油三酯血症；

③ 混合性高脂血症；

④ 低高密度脂蛋白胆固醇血症。

问题3.血脂的正常参考值范围是多少？

2007 年《中国成人血脂异常防治指南》提出的参考值范围：甘油三酯 （triglyceride-TG）＜1.7mmol/L（150（mg/dL），总胆固醇（total cholesterol,TC)＜5.2mmol/L(200(mg/dL)HDL－C＞1.0mmol/L（40（mg/dl），低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol， LDL-C）＜3.4mmol/L（130（mg／ dL）。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基于多项对不同血脂水平的中国人群动脉粥样硬化性心血 管 疾 病（atheros clerotic　cardiovascular diase ， ASCVD）发病危险的长期观察性研究结果，提出我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议，主要适用于ASCVD一级预防目标人群，见表1 。而针对妊娠期血脂水平正常参考值区间，目前国内外尚无统一标准。有研究显示，由于生理性变化，和孕前相比，整个孕期TＧ增加2～4倍， TC水平增加25％～50％。

问题4.血脂检查的重点对象为哪些？

（1）有ASCVD病史者。

（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟的人群。

（3）早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病）。

（4）有家族性高脂血症患者。

（5）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

问题5.推荐对育龄期妇女血脂异常筛查的频率是什么？

（1）建议育龄期妇女备孕前至少半年检测１次血脂。

（2）孕期每3月检查，产后6周复查，以后按普通成人检查频率。

（3）ASCVD患者及其高危人群，应每3-6个月测定1次血脂。

（4）因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24H内检测血脂。

问题6.吸烟和饮酒对血脂有影响吗？

吸烟可使高密度脂蛋白胆固醇水平降低，使甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇增高。酒精可增加体内脂质的合成率，降低脂蛋白脂酶（lipoprotein　lipase， LPL）的活性，甘油三酯分解代谢减慢，使甘油三酯增高。所以，化验血脂的前１天不能饮酒，否则会有甘油三酯增高的化验结果。

问题7.受试者（患者）检测血脂应注意些什么问题？

为了保证血脂检测结果的准确，应注意以下几点：

（1）采集标本前受试者处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和稳定体重。

（2）采集标本前受试者禁食约12小时。

（3）采血前24小时内不能饮酒，不进高糖食物，不做剧烈运动，避免情绪紧张、饮咖啡等。以避免甘油三酯升高。

（4）用静脉血作血脂测定标本。除特殊情况外，受试者取坐位接受采血，采血前至少休息5分钟。

（5）静脉穿刺时止血带使用不超过1分钟。

（6）血液标本保持密封，避免震荡。

（7）用血清作血脂分析样品，血液标本在1~2h内离心，分离血清（含促凝剂采血管可在更短时间内离心）。及时分析血清样品，尽量避免样品存放，若必须储存，需保持样品密封，短期（3天内）可存于4℃ ，长期需存于-70℃以下。

问题8.在开始降脂治疗后，应多久检测一次患者的血脂？

饮食与非药物治疗者，开始3-6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月～1年复查，长期达标者可每年复查１次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂，如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每６～12个月复查1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每３个月监测1次。如治疗3～６个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

问题9.孕期、产后如何监测血脂？

怀孕后，建议每三个月或干预后的６周内监测血脂，以评估依从性、药物反应以及是否需要调整药物剂量。产后６周复查，以后按普通成人检查频率。需要对患有家族性高胆固醇血症 (familial hyper cholesterolemia， FH)或妊娠期间有代谢异常的母亲和子代进行产后密切随访。孕期出现严重高甘油三酯血症、妊娠高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病和／或蛋白尿的女性需要评估残余心脏代谢风险。

问题10.对于在用降脂药物的患者，应多久常规检测谷丙转氨酶（alanine　aminotransfeiase,ALT）和肌酶一次？

在调脂治疗开始后6周内周复查肝功能和肌酶，如无异常，则逐步调整为6～12个月复查1次。

问题11.如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，怎么办？

可考虑将LDL-C至少降低50％作为替代目标。临床上也有部分极高危患者 LDL-C基线值已在基本目标值（2.6mmol/L）以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。

问题12.孕前血脂异常如何干预？

进行血脂干预前，先进行ASCVD危险评估，划分为极高危、高危、中危及低危人群，以制定治疗方案和控制目标，具体见表３、表４。对于FH患者，首先须改变生活方式：饮食、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。

问题13.服用调脂药物的女性在围孕期应注意什么？

孕前尽可能控制血脂达标。当计划妊娠时，建议提前至少一个月，甚至可能长达3个月停止除胆酸螯合剂以外的调脂药物治疗：他汀类药物建议停药3月后妊娠；烟酸类、依折麦布建议至少停药４周后妊娠。对于正服用全身吸收的调脂药物的FH妇女，在确定怀孕后应立即停药。除特殊情况外，妊娠期和哺乳期一般禁止给予降脂药物。孕期高胆固醇血症可以使用胆酸鳌合剂，但不良反应重，降脂效果欠佳，难以长期坚持。严重高甘油三酯血症（ TG≥1000mg/dL，11.4mmol/L时）或伴有急性胰腺炎时，可以使用 ω －３脂肪酸、胃肠外营养、血浆置换等措施，怀孕中晚期权衡利弊可以使用吉非罗齐或非诺贝特。

问题14.血脂异常患者的治疗方案有哪些？

（1）药物治疗：包括 ① 主要降低胆固醇的药物，主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速LDL分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）等；② 主要降低TG的药物，包括贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂；③ 此外，还有３种新型调脂药物：微粒TG转移蛋白抑制剂洛美他派、载脂蛋白B 100合成抑制剂米泊美生、前蛋白转化酶枯草溶菌素9＼kexin9型（PCSK9）抑制剂。上述药物除胆酸螯合剂外，妊娠期均应避免使用。

（2）脂蛋白血浆置换：脂蛋白血浆置换是FH，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（Homozygous familial hype choleste rolemia， HoFH）患者重要的辅助治疗措施，怀孕期间脂蛋白血浆置换可以持续进行。

（3）肝移植和其他手术治疗：肝移植可使LDL-C水平明显改善，但有多种弊端，包括移植术后并发症多和死亡率高、供体缺乏、终生服用免疫抑制剂等，因此，临床上极少应用。虽然部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术并不推荐，但极严重纯合FH 患者在缺乏更有效的治疗时，可考虑采用。

表1 血脂异常的定义、分类与诊断

Table 1 Definition，classification and diagnosis of dysｌlipidemia

 注：文献 【1-5】。

表２　

血脂异常的评估及检查

Table 2 Assessment and examination of dyslipidemia

 注：文献【1】。

表3 ASCVD危险评估流程图

Table 3 Flow chart of ASCVD risk assessment

进行血脂干预前，先进行ASCVD危险评估，以制定治疗方案和控制目标。

不符合者，评估10年 ASCVD发病风险。

不符合者，评估10年ASCVD发病风险。

注：包括吸烟、低 HDL-C、男性 ≥45岁或女性 ≥55岁。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL -C：高密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C ：非高密度脂蛋白胆固醇，见文献 [1]。

表 ４　　 血脂异常治疗方案及目标

Table 4 Treatment plan and target of dyslipidemia

根据上述 ASCVD危险分层确定起始治疗切点及目标。

注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇；非 -HDL-C ：非高密度脂蛋白胆固醇FH：家族性高胆固醇血症；HoFH：纯合子型家族性高胆固醇血症，见文献 [1,4,9]。

表5　血脂异常的药物治疗

Table　5　Drug　therapy　for　dyslipidemia

 注：文献 【1,7-12】

表6　预后和随访

Table 6 Prognosis　and　follow-up

 注：文献【13-16】。

表7 育龄期女性血脂异常备孕和孕期管理

Table 7 preparation and management of dyslipidemia in women of childbearing age

 注：文献 【13-17】 。

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参考文献

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