述评｜加强新生儿复苏中多学科合作的团队建设

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作者：朴梅花 北京大学第三医院儿科

来源：中华围产医学杂志

儿童死亡率是衡量国家卫生发展水平的一个重要指标，降低儿童死亡率是全球儿童发展的共同目标，也是每一个国家政府必须履行的承诺。《中国孕产妇与儿童生存策略研究》中指出，我国儿童死亡中，新生儿死亡占到了5岁以下儿童死亡的63.9%，79.0%以上的新生儿死亡发生在出生后7天内^[1]。婴儿死亡的前两位原因分别是早产和窒息，全球每年400万新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，还有100万以上的新生儿窒息后引起脑性瘫痪、智力障碍及其他残疾^[2]。为降低我国新生儿窒息的病死率和伤残率，由原卫生部妇幼保健与社区卫生司与强生儿科研究院主办，中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、中华预防医学会儿童保健分会、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心以及美国儿科学会合作举办的新生儿复苏项目于2004年启动，2004年至2008年及2011年至2015年已实施并完成了两个周期。新生儿复苏项目实施10多年来，显著降低了我国新生儿窒息的发生率和病死率。与2003年相比，我国2014年新生儿窒息的发生率和因出生窒息死于分娩现场的发生率分别下降了71.7%和78.3%^[3]。

一、建立多学科合作的新生儿复苏团队的意义

美国儿科学会在第7版《新生儿复苏教程》（Neonatal Resuscitation Program, NRP）中特别提出，在新生儿复苏中要注重团队合作，有效的团队合作与交流是新生儿复苏过程中所必须掌握的技能^[4]。NRP为何强调团队合作与交流？医疗保健组织认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO或TJC）调查发现，团队合作与交流不佳是导致新生儿在产房内死亡最常见的根本原因之一，而这些死亡是可以预防的^[5]。在复杂的复苏过程中，医护人员需要毫不迟疑地执行多项步骤。由于团队成员同时工作在一个狭小的空间内，可能导致工作混乱和无效率。即便每个成员都有足够的知识和技术进行成功的复苏，但如果缺乏有效合作，个人技术则难以充分发挥。

在高风险环境中，任何错误都有可能是致命的并导致其他损害。这些错误中的大多数可能发生在团队合作的过程中，而有效的团队合作有可能更早地发现错误，并在错误导致有害结果之前解决好^[6]。

每一例的分娩过程都涉及多个学科的团队合作。因为分娩现场可能是在产房分娩室，或手术室，甚至可能发生在急诊室、病房，涉及的医护人员包括产科医生、助产士、儿科医生、麻醉科医生、急诊科医生及相关的护理人员。而且在分娩过程中，孕产妇要经历数小时或十几个小时的阵痛，可能需要多次医护交接班。因此，每一次在不同医护团队之间的交接班都有出现错误的可能^[6]。以往在总结教训、改善患者预后方面更注重个人知识和技能的培养和提高，而现在已经认识到，仅凭个人临床技术和能力是不够的，团队协调、沟通和合作技巧对安全有效的临床实施过程至关重要。

二、团队合作中的关键环节

团队合作和沟通的概念和程序既适用于日常情况，也适用于紧急情况，在紧急情况下更为重要^[6]。

1.确定团队的领导者：每个复苏团队都需要确定一位领导者。任何一位熟练掌握新生儿复苏流程并具备有效领导力的成员均可成为领导者。领导者需具备良好的沟通技巧，能给特定成员明确的指令、分享信息、分配任务，以确保协作和维持专业的工作环境。领导者应掌控整个临床情况，保持大局意识，不被单独的事件分心，这称为情境意识。每个人都必须与其他成员交流和分享观察结果，这样才能保持全局观念。

2.相互支持：团队的所有成员必须相互支持，以实现最佳的配合，确保患者安全，可采用交叉监督的做法。团队成员需监督其他成员的行为，以分担工作负载并减少或避免错误。在互相支持的氛围中，成员们会积极寻求援助，通过相互提供援助从而减少错误的发生。

3.沟通交流：即便有团队领导，每个团队成员仍有责任进行不断地评估，以确保干预措施的顺序和技术操作的正确。影响有效沟通的常见原因包括团队成员的不一致性、不同的沟通风格、分心、疲劳和对线索的误解。为此，沟通必须完整（包括所有相关信息）、清晰（以一种容易理解的方式）、简短（以简洁的方式给出）和及时（在能采取有效措施的适当时间内提供），可采取标准化的方式呈现患者信息。此外，闭环交流可确保指令被听到并被理解。

4.准确记录：急救时能准确记录是高效团队的一项技能。完整的记录对于制定临床决策很重要，也是提高临床质量的重要数据来源。复苏的紧急氛围使准确记录面临挑战，可按照NRP推荐的流程制作一份表格，便于快速录入数据。练习准确记录同其他复苏技能一样，需要被纳入模拟训练内容。

5.复苏后小组汇报：复苏后小组汇报可强化良好的团队习惯，帮助团队识别需要改进的地方。有效的汇报不一定要发现重大问题，团队可以明确一系列小的改变，而这些改变也可以极大地改善团队的表现。

三、新生儿复苏关键行为技能

NRP的概论中着重强调了团队合作的重要性，并提出了有效团队合作模型的10项关键行为技能，包括：了解你的环境、利用可获得的信息、预估和计划、清晰明确团队领导、有效的沟通、合理分配工作量、明智分配注意力、利用可获得的资源、需要时呼叫帮助以及保持专业的行为^[3]。NRP针对每一项技能都进行了相应的举例解读，并在后续每章节的内容中，都再次强调高效的团队如何运用这些行为技能。

四、团队合作的模拟培训

新生儿窒息死亡仍然是一个重大的全球性问题，由训练有素的专业人员进行有效的复苏可以降低死亡率和发病率。美国医学研究所（Institute of Medicine）和美国卫生保健研究与质量署（Agency for Healthcare Research and Quality）都表示，在医疗保健中进行团队合作培训可以提高患者的安全性，并有助于改善沟通、决策和提供反馈^[7]。新生儿复苏国际联络委员会表示，须对新生儿复苏训练进行认真评估，评估内容应包括：何种培训方式效果最好、培训周期如何以及如何制定教学效果的评价标准^[8]。有效的复苏需要的不仅是个人的临床技能，团队合作和领导者的重要性日益受到关注，应将模拟训练作为一种教授技术和非技术技能的方法。团队训练既可以用来提高团队合作能力，也可以用来培训团队成员需要掌握的特定技能。通过使用高保真人体模型模拟产房环境进行模拟训练，能使学员获得更真实的体验。

美国费城儿童医院一项研究评估了高保真模拟培训对认知能力的影响。受试者为51名儿科住院医生，被随机分为高保真模拟组和标准人体模型模拟组。受试者完成3个阶段培训（基线情况评估、制定儿科高级生命支持评估标准和反复模拟演练）后评估培训效果。结果显示，2组之间的基线情况相似，在模拟演练中都有不断改进和提升，但高保真模拟组的受试者在认知能力方面有更大的提高^[9]。

由于医疗机构人员有一定的流动性，制定院内定期培训、复训和考核的计划，将新生儿复苏技术作为产、儿科工作人员的一项上岗考核的基本技术，是保证新生儿复苏抢救成功率的重要因素。只有持续实行有效的培训模式，才能确保新生儿窒息规范复苏的落实。有关研究表明，医护人员对心肺复苏知识技术的保持率较差，在没有持续强化培训或实际操作的前提下，多数人员在接受培训6个月后逐渐遗忘所学内容^[10]，因此间隔3~6个月进行复训较为合适。

五、院内新生儿复苏团队的建设

新生儿复苏团队成员应包括新生儿科/儿科医生、产科医生、助产士、麻醉医生和产科/手术室护士等。关于新生儿复苏团队的理想人数，没有单一的正确答案。每一次分娩所需要的人员取决于孕产妇的围产期高危因素以及现场情况，培训时应模拟不同场景以确保团队有足够的人员能迅速、有效地完成必需的程序。复杂的复苏可能需要4位或4位以上的团队成员。任何经过正规培训的医护人员都能成为团队领导者，不一定必须是高年资或职位很高的人，当然他必须熟知复苏流程并有很强的领导能力。根据各医院的科室设置以及实际工作情况组建的新生儿复苏团队须通过反复模拟演练，形成适合本单位的团队合作模式。

为加强各医疗保健机构内新生儿复苏团队的组织和培训，推动医疗保健机构持续有效开展新生儿复苏工作，我国新生儿窒息复苏项目专家组制定了《建立新生儿窒息复苏院内领导小组方案》[11]。院内领导小组由医疗保健机构行政管理人员以及新生儿科或儿科、产科及产房相关负责人组成，负责院内新生儿复苏培训、临床技术指导、质量控制以及信息数据收集等工作。此方案的出台，有利于院内新生儿复苏队伍的建设和科室间的协调。

产、儿科密切合作是新生儿复苏成功的保障，建立产科和儿科联合查房、新生儿科医师进驻产房并担当新生儿复苏的主要人员非常重要。这些制度的落实使新生儿科医生能随时掌握即将出生的高危儿情况，并做好应对准备；同时，产科医生也能及时了解高危新生儿情况和转归，有利于产、儿科医生总结经验和教训，反思在该高危孕产妇处理过程中的方式、时机、用药等方面有无需要改进之处，从而提高产、儿科质量，减少新生儿窒息的发生。

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