专家访谈丨王建六教授：早期子宫内膜癌患者保留生育功能的现状与未来

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子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，随着经济水平升高，我国子宫内膜癌发病率呈年轻化逐年上升趋势。近日，2019全国女性生育能力保留与免疫力保护临床诊治新进展学术会议、第四届辽宁省免疫学会妇产科基础与临床免疫分会学术会议、第十六届中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会（CA-AMIGO）在辽宁沈阳成功召开。在此次大会中，中国妇产科网记者有幸采访到了王建六教授，王教授针对早期子宫内膜癌保留生育功能患者的评估、早期子宫内膜癌保留生育功能治疗的措施、子宫内膜癌保留生育功能患者助孕中的注意事项以及未来的工作重点及发展方向等热点话题进行了精彩分享。

早期子宫内膜癌患者保留生殖功能治疗的评估

近年来，我国子宫内膜癌的主要特点是年轻化和发病率呈逐渐上升的趋势。因此，针对年轻未生育子宫内膜癌患者保留生育治疗则显得较为重要，但并非所有的早期子宫内膜癌患者都可以保留生育功能。是否可以保留生育功能，需要结合患者的病情进行个体化评估。早期子宫内膜癌要求保留生育功能的患者必须同时符合以下七条适应症，缺一不可。第一，年龄小于40岁；第二，肿瘤仅仅局限在子宫内膜，而没有侵犯、扩散、转移到肌层或远处其他器官；第三，肿瘤的病理类型为高分化；第四，由于子宫内膜癌保留生育功能治疗的主要措施是用大剂量的孕激素来治疗，所以要求患者的孕激素受体检查结果一定是阳性；第五，患者本身没有严重的不孕不育的问题；第六，患者及家属强烈要求保留生育功能的意愿；第七，要求患者有良好的随访的条件，因为在治疗过程中需要反复的随访和监测病情。

早期子宫内膜癌保留生育功能治疗的主要措施

王教授讲到，最近国内几十位专家一起讨论制定了我国早期子宫内膜癌保留生育功能的专家共识，并详细介绍了共识中子宫内膜癌保留生育功能治疗的三类治疗方法。

第一类方法为一线单用药物治疗，主要采用大剂量孕激素的治疗，常用的药物有甲羟孕酮、甲地孕酮，都可以用于子宫内膜癌的初始治疗；对于用药物治疗效果不佳的患者可以采用第二类治疗方法，即联合用药治疗，如联合促释放激素的激动剂GnRHa以及芳香化酶抑制剂来曲唑。对于合并有肥胖、高血压、糖尿病和（或）胰岛素抵抗的早期子宫内膜癌患者可以加用二甲双胍，部分患者还可以用含有孕激素的宫内节育器；

第三类治疗方法为维持治疗，主要适用于在采用上述治疗方法后病情缓解但不计划近期妊娠的患者。对于此类患者，如果不进行干预，可能会出现肿瘤复发，所以需要通过维持治疗来预防复发。维持治疗有三种方案。第一种方案主要通过向患者宫腔内置入含有孕激素的宫内节育器缓慢释放孕激素来抵抗子宫内膜的过度增生，起到维持治疗的效果。第二种方案是用口服避孕药，起到抵抗雌激素的作用。第三种方案建议患者每次月经的后半期加用小剂量的孕激素来抵抗内膜增生。

上述提到的三种治疗措施均为保守治疗方法。当然目前还有专家建议使用宫腔镜切除病灶，但这一措施是有争议的。争议的重点在于是否能通过肉眼定位病灶以及病灶的病理性质。另外，在宫腔镜手术操作的过程中，由于宫腔的面积有限，如果术者切除过多的正常内膜，会引起子宫内膜的疤痕化，反倒影响患者未来的生育功能。所以说对于宫腔镜手术辅助治疗有要求保留生育功能的子宫内膜癌还是存在争议的，还是建议采用依靠药物的保守治疗为主。

子宫内膜癌保留生育功能患者助孕中的注意事项

王教授谈到，虽然早期子宫内膜癌患者治疗有效率较高，但对于治疗后不干预的患者，仍有复发的可能性。所以治疗有效患者应主张尽快助孕，但是目前的促排卵措施等助孕措施可能会增加患者体内的雌激素的水平，从而引起肿瘤复发。所以对于子宫内膜癌保留生育功能肿瘤治疗以后助孕的措施仍有一定的要求。王教授讲到，对于子宫内膜癌患者治疗后助孕时的促排卵方案建议采用芳香化酶抑制剂来曲唑来促排卵，在促排卵的同时可以起到治疗子宫内膜癌的双重作用。王教授建议在促排卵的过程中采用温和的刺激方案，以避免卵泡的过度发育，避免体内雌激素水平过度升高等。王教授提到，助孕过程中第一位应该考虑到的是患者本身的安危，第二位才是其生育功能，不能以肿瘤复发、扩散转移作为生育的代价，所以助孕措施一定要注意肿瘤安全性这个问题。

早期子宫内膜癌保留生育功能治疗未来的工作重点及发展方向

王教授认为，尽管国内诸多医院已经在开展子宫内膜癌保留生育功能方面的研究，但仍存在一些问题有待探索和克服。目前国内子宫内膜癌患者保留生育功能的条件之一，为肿瘤仅限于子宫内膜，未侵及肌层，但并非所有内膜癌患者均属于此类，对于癌细胞侵及子宫浅肌层的患者是否能保留生育功能是需要我们去进一步研究的。王教授就其所在医院部分癌细胞侵及子宫浅肌层的患者进行保留生育功能的探索性研究，且部分病例还取得了很好的效果。另外王教授也提到，目前保留适应征的条件中病理类型仅限于高分化者，对于高中分化者是否能进行保留生育功能的治疗也是需要进一步探索的。王教授团队通过对该类部分特殊病例的探索性研究发现半数以上的病例在治疗后都可以成功妊娠。子宫内膜癌保留生育功能适应症的适当扩大是未来研究的工作重点之一，但也还是要在医生的严密监测下，保证肿瘤安全性的情况下来替病人进行保留生育功能的探索。

早期子宫内膜癌患者保留生育功能的第二个重点探索方向为治疗周期的探索。王教授介绍到目前子宫内膜癌保留生育功能者的治疗方案为三个月一个疗程，对于效果不佳者再巩固一个疗程至六个月，对于治疗六个月以后无效者建议切除子宫，这是国内外公认的原则。王教授团队进一步探索发现，随着用药时间的延长，子宫内膜癌肿瘤的逆转率逐渐增高，在用药9到12个月的时候达到一个高峰，12个月到15个月，15个月到18个月的时候，这种有效率的改善进入了平台期。这也提示我们可能要改变过去的观念，来延长治疗时间，来提升治疗的效果，这实际上也是对我们国内外现在治疗方案的突破。

子宫内膜癌保留生育功能第三个需要探索的方面即针对子宫内膜癌发病的原因进行治疗，以降低治疗后的复发率。对于合并PCOS的子宫内膜癌肥胖患者本身存在不排卵，体内雌激素的长期刺激，所以在治疗子宫内膜癌的同时应治疗其卵巢不排卵的问题，并通过减重手段进行干预，治疗肿瘤的同时控制内分泌的紊乱。这种综合治疗措施能够提升治疗的有效率，还能够维持治疗效果的时间，所以对于治疗方案的改进探索也是未来不可忽视的一大工作重点。

最后，王教授总结到，对于子宫内膜癌患者保留生育功能的未来发展方向应该为保留器官。子宫不单是一个生殖生育的器官，还是一个内分泌的器官，所以将来保留生育功能的治疗方案日益成熟以及简便，可以将其推行到更多的年轻的女性患者中，即使对于不要求保留生育功能者也尽量做到保留器官，而不是破坏器官，保护它的功能，这也延伸出了肿瘤治疗的新的理念即逆转肿瘤，而不是破坏肿瘤，保留器官而不是切除器官。通过保护功能，来保证患者未来的生活质量。这也是今后作为肿瘤研究，或者肿瘤临床工作者应该思考的问题。

专家简介

王建六

王建六教授，多年来一直从事妇产科医、教、研工作。临床工作主要侧重于妇科肿瘤和盆底疾病，在妇科恶性肿瘤特别是宫颈癌和子宫内膜癌早期诊断、临床个体化治疗方面，提出来子宫内膜内膜癌分子分型，建立了子宫内膜癌预后预测模型，并用于临床工作，积累了丰富的经验。在盆底疾病诊疗方面，作为全国盆底疾病小组副组长，开展了盆底疾病病情综合评估，多学科联合治疗的新模式，方便了病患，节约了医疗成本，在全国得以推广。开展并推行了系列新的盆底重建手术，如抗尿失禁手术（TVT-O，AJUST等），手术简便，微创，恢复快，疗效好；盆底重建术如前、后盆腔重建术，全盆腔重建术、骶前固定术，骶棘韧带悬吊术等。擅长腹腔镜手术和经阴道手术，能够独立完成复杂疑难手术，如广泛和次广泛子宫切除术、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术，近年来，开展了腹腔镜下宫颈癌根治术保留神经术，直肠阴道隔子宫内膜异位症手术、阴道（子宫）骶前固定术等。具有良好的手术技巧和经验。

学术或社会任职：

兼任中华医学会妇科肿瘤分会常委、中华医学会妇产科学分会委员兼秘书、全国女性盆底疾病学组副组长、兼任中华医学会妇科肿瘤分会常委、中华医学会妇产科学分会委员兼秘书、全国女性盆底疾病学组副组长、卫生部妇科内镜培训项目专家组副组长 、中国医师协会妇产科分会委员、中国抗癌协会妇瘤专业委员会常委、北京市医学会妇产科专委会常委秘书长 、北京市医师协会妇产科分会会长、北京医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、卫生部人才中心全国卫生人才评价专家、国家外国专家局重点引智项目评审专家、《中国妇产科临床杂志》副主编、《中华妇产科杂志》 《中国实用妇科与产科杂志》 《实用妇产科杂志》《现代妇产科进展》等杂志编委。

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