佳文分享 | 致产房：中国产科麻醉和分娩镇痛推广10年，我们如何可以做得更好？

声明：以下描述的现象和见解，系根据本人近10多年在中国医院的耳闻目见和与国内同行交流所得，也含有参与“无痛分娩中国行”中美医生、护士和助产士的交流心得。个人体会，可能会与部分读者所在的医疗环境和现状不完全符合，敬请谅解。

本人自2004年开始，每年多次往返中国推广椎管内分娩镇痛和麻醉安全。2006年起，在国内生物医学论坛上进一步推广麻醉知识，讨论的重点也在产科麻醉和椎管内分娩镇痛方面。2011年起，本人参与了由美国西北大学胡灵群医生领头的“无痛分娩中国行”（中国行）系统性医学教学活动。在此期间，国内的医疗条件和环境也有了很大的改变。中国政府对中国较高的剖宫产率采取的一些行政措施，加上全面开放二胎政策和媒体对于陕西榆林产妇跳楼事件的关注，使得国内产科从过去几十年的大规模剖宫产慢慢回归到了提倡经阴道分娩的主流，也推进了椎管内分娩镇痛的发展。不过，多年来中国体制对产科和产科麻醉造成的深远影响在很多医院还比较明显。目前，在产科和麻醉界获得可喜进展的同时，我们也看到了可以改进的空间。

一、综合医院和妇产专科医院
中国的一大特色就是有妇产医院和妇幼保健院。综合医院对妇产科的经阴道分娩（顺产）不太重视。那里的产科医生也往往只注意复杂的产科手术。妇产专科医院的长处在于医院各级对妇科和产科麻醉镇痛质量和安全比较重视，“中国行”的突破口也是在这类医院打开的。一些有利于产妇椎管内分娩镇痛安全的措施和项目，比如麻醉科医生24小时进驻产房、产房内紧急剖宫产手术预案等措施得到推广，而且效果也比较确切。专科医院的缺点就是对于并发症的处理有欠缺，从设备和人员配置上比较被动，时常会出现将危重孕产妇临时转诊到上级综合医院的情况。二、产科医生和助产士对经阴道分娩的管理

无论在综合医院还是妇产专科医院，产科医生的主要医疗阵地在大手术室。由于大部分医院剖宫产占很大比例且国内手术台位紧张，产科医生基本是在高效连台手术。产房的主要工作人员是助产士（身兼美国产房护士和助产士双重角色）和一些年资不太高的产科医生，是他们在管理经阴道分娩（顺产）。助产士在产程管理和分娩镇痛方式选择上，比如是选择药物镇痛还是“导乐”安慰，有很大的决定权，也是椎管内分娩镇痛是否能在医院推广的重要因素。理论上，产房内产妇出现并发症时，需要产科医生和麻醉科医生协同管理，但助产士对于并发症是否发生和严重程度警觉程度不一，并发症是否能得到及时观察和处理和助产士人手以及临床经验有关。

30年的高剖宫产率使得大多数医院的产科医生对经阴道分娩缺乏管理知识和临床经验，特别是综合医院不擅长经阴道分娩，往往需要派年轻医生到妇产专科医院学习阴道分娩技术。一些产科医生和助产士对于产程的进展和围产期并发症缺乏基本认识。产科最常见的并发症是妊娠期高血压，当产妇收缩压达到或超过140mmHg，有时被忽视。对于过期妊娠以及胎膜早破超过1天者引产措施不到位。用缩宫素引产（induction of labor）或增强宫缩（augmentation of labor），没有现代化系统的剂量递增方法，达不到缩宫素引产的预期效果。与现代医学最不合拍的是缩宫素的使用方法和剂量。许多医院还在参照一些教科书里讲述的数滴数方法，而没有用微泵（国产微泵一台3000-4000元）。缩宫素剂量没有按微单位程序化递增，也不依据宫内压力（国内无宫内测压装置）或子宫收缩强度和频率，甚至有些助产士不知道使用缩宫素后宫缩应该达到何种程度。其结果是缩宫素剂量不足，如同隔靴搔痒，根本达不到治疗目的。

对于产程长度的限制，不少医院还在保持第二产程不能超过2小时的理念。为了尽快结束产程，器械助产（产钳）使用率明显高于美国。此外，很多产科医生和助产士认为，会阴侧切可以减少会阴撕裂，所以会阴侧切率在某些医院高达75%。“中国行”所去过的医院，会阴侧切率可以大幅降低，但远远达不到美国会阴侧切仅仅用于紧急情况、总体不到0.5%的水平。现代文献认为，器械助产与导致会阴部损伤明显相关，而会阴侧切可以加重深度裂伤，其远期并发症高于自然撕裂。国内有些医生对这些概念不甚了解，认为器械助产是缩短产程的法宝，而会阴侧切是保护会阴的必要手段。

三、产科医生和助产士对椎管内分娩镇痛的疑虑

不少医院，椎管内分娩镇痛开展不久或尚未开展，产科医生和助产士对椎管内分娩镇痛存在很多疑问或古老的偏见。在“中国行”开展的初期，助产士抱怨，有了分娩镇痛，产妇不喊叫就无法得知产程进展。随着分娩镇痛开展，产科医生和助产士心中的偏见仍是分娩镇痛推广的阻碍。她们的顾虑集中反映在：分娩镇痛可以导致发热、宫缩减弱、胎心下降、产妇无力、产程延长。因此，分娩镇痛开展后，器械助产和会阴侧切在某些医院可能会增加。许多产科和助产士对分娩镇痛的施行时期有宫口扩张程度的限制，比如，3cm以下太早，8cm以上太晚，而“中国行”团队强调的是：只要进入产程就可以做，宫口没有最小也没有最大的限制。对于需要引产进入产程的产妇可以提前实施椎管内分娩镇痛。

产科医生和助产士对椎管内分娩镇痛后的最大管理难题在于完全无痛下产程的进展和第二产程用力（pushing）的管理。没有分娩镇痛的情况下，在宫口开全和胎先露下降后，产妇会有便意感，配合每次宫缩，按排便方式用力直到胎儿娩出。施行了良好的分娩镇痛后，产妇宫缩感和便意感都不明显，有时宫口开全后也不知道。在发现宫口已经开全后，助产士不知道如何在无宫缩痛和便意感不强的情况下指导产妇用力。“中国行”团队反复演示：利用手摸宫底或子宫张力，觉察到子宫收缩时，指导用力（必要时可用手指压迫产妇直肠，增加排便感）10 秒，深吸气呼气，再重复2次。国内助产士普遍认为，这样的分娩方式，产妇满意，效果好，但比较耗费人力。

四、医院和体制的设置

大多数医院，产科医生在另一层楼普通手术室做剖宫产，助产士在产房管理产妇。产房和手术室属于独立的机构，没有产房手术室一体化的结构，产房内本身没有紧急手术室。这是推广经阴道分娩最大的安全隐患。“中国行”去过的医院，产房会临时改造一间紧急手术室，但其设备和普通手术室不能比拟，往往麻醉设备不全。很多医院产房内的手术室，只能说是为局麻下剖宫产提供了一个场所，没有高级监护设备和处理大出血以及心肺复苏的能力。

产房内部的布局一般分为待产区和分娩区。这两个区加起来的床位数往往低于在院内已经进入产程的产妇人数。不少医院，产妇虽然已经进入产程，但宫口没扩张到3cm或胎膜未破裂，就只能在监护条件不足的病房里等候。这种体制为待产早期可能出现的紧急情况，包括脐带脱垂，留下了很大的安全隐患。目前只有很少医院配备有中心化胎心监护系统，即使有中心化胎心监护的医院，也不能做到多屏幕、多场所、对所有产妇的胎心一目了然。

很多基层医院没有血库，需要时只能到管理整个区域的中心血站去取血。这种现象始于80年代，是由于输血管理不当导致严重传染病扩散后政府所采取的纠正措施。然而，产妇失血不分地点。去中心血站取血，往返可能需要1-2个小时。血液制品到达医院后，需要花费45分钟时间进行交叉配合。血库或血站发血，一般一次1-2U，成分输血比较困难。血小板的使用需要预约，基本不可能及时输入。

五、麻醉科医生的配备和知识水平

全国都紧缺麻醉科医生，每位医生都在超时劳动，这是一个普遍现象。在年分娩量2万例的医院，产房内通常白天可能有1-2位麻醉医生当班，而夜班只有1位，外加1名麻醉护士（类似于美国的麻醉技术员）。中国医生的辛劳程度和奉献精神是任何国家都不能比拟的。

产科麻醉，目前在中国还没有进入专科发展阶段。医院里普通手术室，手术周转超快，盈利高。有些著名医院，节奏快得甚至连手术之间完全消毒清理（turnover）都做不到。与剖宫产相比，产房里的经阴道分娩和椎管内分娩镇痛，收费低，耗时长。麻醉科在人手已经不足的情况下，不可能把产房的需要放在重要位置。大多数麻醉科也没有把产科麻醉作为一门学科来培养带头人、组织专业队伍。由于没有专科训练的条件和环境，产科麻醉的发展依赖于少数对产科麻醉感兴趣医生的自学和摸索，理论知识和解决问题的能力进展较慢，缺乏系统性培训。

产科椎管内分娩镇痛和麻醉临床实践中还存在许多陈腐的理念。最常见的问题，就是硬膜外分娩镇痛药量很低，如5-6mL/h，而不是现代理念国家的12-15mL/h。由于药量太低，分娩镇痛质量不高，只能做到一过性减痛，而没有做到全程性和完全性无痛。有些医院，置入硬膜外导管后，给一定容量的2%利多卡因，产妇可以立刻减痛，但2小时后，疼痛感恢复。部分助产士熟知这一现象，特意要求产妇晚一点镇痛，以便在第一产程后期和第二产程获得一点镇痛效果。

第二产程镇痛效果差是一个很普遍的现象。硬膜外腔隙的顺应性，骶尾部较差，需要高容量、高压力扩散。在泵速只有5-6mL/h的情况下，骶尾部镇痛是很难做到的，而麻醉医生对大剂量手工推药有一些顾虑。当然，麻醉科医生人手不足，不能做到全程巡视，不仅对第一产程突破性疼痛缺乏管理，对第二产程镇痛作用消失的观察和处理也不够。

麻醉科医生的产科知识不足也是一个比较普遍的现象。目前，能做到麻醉科医生“随叫随到”已经是很不错的医院了，麻醉医生“不请自到”积极参与产科患者管理的医院几乎没有。产房里，麻醉科医生对产科并发症的关注程度、胎心下降的床边处理、为产科医生积极提出麻醉方案（臀/横位外倒转）和共同处理（如建立静脉通道、有效成分输血）的时机不多。

阴道试产椎管内分娩镇痛后中转剖宫产（“顺转剖”）的管理，目前比较混乱，产科医生普遍抱怨肌松效果差，产妇抱怨痛。这里有3个因素：1）产科与麻醉科交流不足；2）麻醉科对分娩镇痛后产妇巡视不够；3）麻醉科医生经验不足。产科决定“顺转剖”时，基本没有和麻醉科提前交流，往往是产妇进入手术室后，才把“麻醉师”叫上来加药。麻醉科医生工作太忙或者根本不在产房，对产房内有多少产妇、哪些人有镇痛、镇痛施行了多长时间、哪些产妇破膜多久、试产多久、用了缩宫素催产与否、是否已经发生了绒毛膜羊膜炎等情况根本不了解。“顺转剖”，分娩镇痛转变为剖宫产麻醉，最重要的先决条件是良好的镇痛，而在镇痛容量不足、镇痛效果本身就模棱两可的状态下，要分清哪些产妇镇痛效果好、哪些产妇镇痛效果不好是不可能的。一般医院，基本没有处理分娩镇痛效果不好的寻因逻辑图，也无及时更换效果不好者硬膜外导管的常规。产妇和助产士也似乎满足于反正做了“无痛”，镇痛效果不好就是个体差异，无法再改进了。麻醉科医生周密巡视、完全无痛无喊叫的产房，国内比较少见。

六、民间意识和收费体制对产科和分娩镇痛的影响

民间意识选择“良辰吉日”生产还有一定市场，而其分娩方式往往是择期剖宫产。椎管内分娩镇痛施行的阻力还来自于产妇和家属担心药物会对胎儿有影响，甚至有部分号称“自然派”的助产士也借势推波助澜，推行更为创收的导乐和水中分娩。

部分地区椎管内分娩镇痛无合理收费标准，也是医院和麻醉科积极性不高的原因。妇幼保健系统，近年来为了树立“自然分娩”的品牌，院领导比较支持椎管内分娩镇痛。很多地区实施生育保险承包式收费，比如一次分娩包干报销5000元。有了椎管内分娩镇痛，可以减少剖宫产，医院会净盈利，这对以“自然分娩”为主导的妇产医院是一个很好的鼓励。

由于中国文化对性生活避而不谈，对学生也没有避孕教育，导致人工流产比较多。有些医院每天人工流产数量可接近上百例。对这样的患者，医院基本是“批量化”处理：集体知情同意谈话、多患者一起上台、简易麻醉操作和监护、1-2名麻醉科医生负责、“遥听”氧饱和度监测声音。一些小医院，特别是某些民营医院，打着“无痛人流”的牌子，以“无痛清得很干净”为噱头，在不使用超声定位的条件下大面积深度清宫，这对子宫内膜伤害很大。这种情况造成了貌似胎盘植入低风险的第1-2胎剖宫产，术中会意外发现胎盘植入的情况。

对已知有胎盘植入者，国际上认可降低并发症和死亡率的手段是采取宫底切口娩出胎儿，然后对胎盘不经剥离而整块（en bloc）切除。目前这种方法在国内施行还不多，似乎医生们普遍认为施行子宫切除是弱者的表现或是把产妇去女性化了。有些医生纵容百姓子宫是女性根本的认知理念，承诺或暗示可以为高风险胎盘植入产妇保子宫，甚至以“保留子宫高手”的名誉自居。部分患者，为了拼命保子宫而付出了惨痛的代价。

总结

10多年来，国内产科和麻醉界已经有了很大的进步。在人员匮乏和制度不健全的情况下，努力降低高剖宫产率，为大量妇女解决安全生产问题，已经取得了一定的成就。但在进一步提高科学化管理、降低合并症和死亡率方面仍有一定的改善空间。系统化改变教科书里陈腐的理念是提高下一代产科和麻醉科医生素质的关键。笔者希望利用此文，找出我们的差距，并提供诚恳建议，期望中国的产科麻醉技术能与世界先进国家并驾齐驱。

来源：无痛分娩中国行

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责任编辑：渣渣喵

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