妊娠早期胎盘绒毛植入诊治专家指导意见
董晓静1 顾向应2* 刘欣燕3 杨 清4 吴尚纯5
１重庆医科大学附属第二医院；
２天津医科大学总医院；
３北京协和医院；
４沈阳盛京医院；
５国家卫生健康委科学技术研究所
妊娠早期胎盘绒毛植入（除外已命名为剖宫产瘢痕部位等特殊部位的植入）是一种较少见但具有严重不良后果的妊娠早期并发症。由于其发病机制尚不清楚且定义较模糊，临床表现无特异性，容易漏诊，而造成较高的子宫切除率。目前国内外尚无规范的诊治标准。中华医学会计划生育学分会主要成员结合对妊娠早期胎盘绒毛植入诊治的经验积累及临床研究结果，提出我国关于妊娠早期胎盘绒毛植入诊治的专家指导意见，以期探讨并规范和指导临床诊疗行为。
1 定义妊娠早期（妊娠＜14周）绒毛与子宫肌壁附着较深或过深并植入子宫肌层。胎盘尚未完整形成，发生的植入称为绒毛植入；胎盘形成完整后发生的植入称为胎盘植入。
２病因及高危因素妊娠早期胎盘绒毛植入的确切病因尚不清楚，有学者认为与子宫底蜕膜破坏，屏障作用减弱有关[1]。生理情况下蜕膜形成是为了抑制滋养细胞进一步的浸润，当各种原因引起子宫内膜间质蜕膜损伤、缺乏或出现缺陷，间质细胞不能充分蜕膜化：一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润；另一方面胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应而植入子宫肌层。高危因素包括：人工流产术、过度刮宫、子宫黏膜下肌瘤剔除术、手取胎盘术、子宫内膜切除术、子宫内膜炎、子宫腺肌病、双角子宫、高龄、IVF等[2-4]。
3 影响及结局妊娠早期胎盘绒毛植入常导致忽略性人工流产或清宫术中难以控制的大出血，术后不规则阴道流血，期待过程中自发性子宫破裂等不良结局。有文献报道，39例早期胎盘绒毛植入患者中10例期待治疗，终止妊娠时间为16～40+5周，术中均同时行子宫切除术[5]。因此对于妊娠早期发现胎盘绒毛植入，无论期待至何时，妊娠结局如何，均面临极高的子宫切除风险。
4 临床表现妊娠早期胎盘绒毛植入无特异性临床表现。常表现为各种情况下的流血，且出血严重程度与胎盘绒毛植入的部位、范围、深度相关。人工流产及清宫术中发生难以控制的大出血，或者术后发生不规则阴道流血，结合超声等影像学检查，要高度警惕早期胎盘绒毛植入。
4.1 停经后阴道出血
绒毛滋养细胞浸润子宫肌层，常可使局部血管破坏而发生阴道出血，与先兆流产、异位妊娠等临床表现类似，容易忽略和误诊。
4.2 人工流产或清宫术后不规则阴道流血
人工流产或清宫术后不规则阴道流血是常见的早期胎盘绒毛部分植入的临床表现。偶有术后一段时间，突然阴道大量流血。
4.3 人工流产或清宫术中发生难以控制的大出血
由于滋养细胞及（或）绒毛的广泛侵蚀，局部组织常发生出血和坏死，刮宫时易于损伤较大的血管而出血难止。
4.4 腹腔内出血
较罕见，可发生于妊娠13＋5周至晚孕期[6]。由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫自发穿透，发生腹腔内出血，以及人工流产或清宫时在植入部位发生子宫穿孔，导致腹腔内出血或脏器损伤。
5 诊断妊娠早期胎盘绒毛植入无典型临床表现，容易漏诊和误诊。要重视高危因素、结合术中术后情况和影像学指标以明确诊断。病灶部位的病理学检查是确诊的金标准。
5.1 超声检查
超声检查是术前诊断妊娠早期胎盘绒毛植入的主要方法，首选经阴道超声。以下超声影像学发现提示早期胎盘绒毛植入。①低位妊娠囊：正常妊娠时妊娠囊通常位于子宫体及底部。若妊娠囊位于子宫峡部附近（明确的子宫峡部妊娠除外），应注意有胎盘植入的可能。因为胚胎着床位置低，随着胎盘形成，通常会表现为低置（前置）胎盘。而前置胎盘（9.32％）是非前置胎盘发生胎盘植入几率（0.0045％）的2000多倍[7]。②妊娠囊附着部位（绒毛膜板）子宫肌壁变薄、胎盘与子宫肌壁分界不清：即妊娠囊附着处（绒毛膜板）的子宫肌壁明显比对侧的子宫肌壁薄。Comstock等[8]及毋荃梅[9]均报道，病理证实为早期妊娠胎盘绒毛植入患者，常规超声检查发现子宫肌层变薄。结合妊娠囊附着处或胎盘附着处与子宫肌壁分界不清的范围，可以进一步判断是完全植入还是局部植入。③蜕膜突入子宫肌层：Wong等[10]发现，早期妊娠（6周）超声见蜕膜突入子宫肌层，至早期妊娠末期或中期妊娠时即可见胎盘从胎盘－子宫交界面缺损处突入至子宫肌层，最终组织学确诊为胎盘植入。④子宫内孕囊附着处（绒毛膜板）不均质混合回声、子宫肌层边界欠清，以片状强回声为主的蜂窝状或筛孔状回声，应考虑妊娠早期胎盘绒毛植入的可能[9]。⑤彩色多普勒超声在胚胎着床处的子宫肌壁周边及内部探及丰富血流信号，周边主要为中低速静脉频谱，内部呈低阻力动脉频谱[11]。⑥三维超声：在早期绒毛植入时可见孕囊附着处（绒毛膜板）低回声消失、子宫肌壁较薄、植入部位和肌层分界不清、血流丰富，出现高速低阻团状血流信号。在孕10～14周胎盘植入时，胎盘后方三维彩色能量图更直观清晰显示胎盘内血管极其丰富，胎盘后方子宫肌层内大量不规则、迂曲血管，各种大小的血管呈网状交织[12]，尤其是胎盘母体面，与子宫壁内的弓状动脉相互沟通。
5.2 磁共振（MRI）
在评估胎盘绒毛植入深度及范围上具有很高价值。当临床上高度怀疑胎盘绒毛植入，但超声不能确诊以及需要鉴定胎盘绒毛植入的类型时可进行ＭＲＩ检查。有文献报道383例观察结果显示，ＭＲＩ诊断早期胎盘绒毛植入的敏感性为9.44％（95％Ｃ186.0～97.9）；特异性为84.0％（95％Ｃ176.0～89.8）[13]。MRI表现为子宫不同程度增大，子宫内膜模糊、变薄，结合带不完整，病灶突入肌层。T1WI：植入胎盘绒毛组织呈略低信号或高低混杂信号，与宫壁结构分界不清；T2WI：低信号的子宫肌壁局部变薄甚至中断，局部见高信号的胎盘绒毛组织侵入，信号明显强于子宫壁。增强扫描病灶不均匀强化，呈花瓣样、结节状强化，有不强化坏死区，增强中晚期明显持续强化。
5.3 血清甲胎球蛋白（AFP）检测
正常妊娠孕６周，胎儿肝脏开始合成AFP，孕12～15周达高峰，产后１～２天降至正常水平（＜20μｇ／Ｌ）。1992年,Zelop等[14]报道11例胎盘植入和14例前置胎盘而行剖宫产者，前者5例血清AFP升高，后者无一例升高，表明AFP与胎盘植入有关。孕妇血清AFP升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等应考虑胎盘绒毛植入。该方法简单，但特异性不高，仅在高度怀疑早期胎盘绒毛植入，且辅助检查结果不确定时作为筛查手段。
5.4 病理学检查
病理学检查诊断早期胎盘绒毛植入的金标准。局部病灶切除或子宫切除的病理切片检查发现：子宫肌层的肌纤维间可见绒毛组织、蜕膜组织或散在的滋养细胞。但在临床工作中病理标本较难获得。
6 鉴别诊断由于早期胎盘绒毛植入无典型的临床表现，容易与以下疾病混淆，超声检查是主要的鉴别方法。
6.1 正常妊娠
正常妊娠时，超声下孕囊位置正常，孕囊附着部位子宫肌层厚度正常，无异常增多的血流信号。
6.2 肌壁间妊娠
超声下于子宫肌层内显示孕囊，其与子宫腔不相通，四周可见肌层围绕。MRI可见孕囊完全位于子宫肌层内，宫腔内无孕囊，是诊断肌壁间妊娠的“金标准”。
6.3 部分性葡萄胎
超声下可见孕囊附着部位局灶性的水泡状胎块，结合异常增高的血hCG可以确诊。
7 处理孕妇有早期胎盘绒毛植入的高危因素时，在人工流产或清宫术前应认真进行超声评估，必要时行MRI以明确诊断。若妊娠早期高度怀疑胎盘绒毛植入，建议尽早终止妊娠。终止妊娠的方法包括药物治疗和手术治疗。人工流产或清宫术后才明确诊断者，应结合血β-hCG和超声检查进行相应的保守或手术治疗。如果患者强烈要求继续妊娠，可以在严密监测下行期待治疗。
7.1 药物治疗
首选甲氨蝶呤（MTX）治疗，也有米非司酮治疗的报道。
7.1.7 适应证
①生命体征平稳，无活动性腹腔内出血；②病灶最大直径≤2ｃｍ；③血β-ｈＣＧ＜2000Ｕ／Ｌ；④影像学检查提示胎盘绒毛部分植入；⑤无感染；⑥病灶清除术前预处理，以降低出血风险。
7.1.2 用药方案
7.1.3 用药后随访
MTX用药后第7天，血β-hCG下降15％～25％，超声检查病灶大小无变化，可以考虑再次用药（方案同前）。血β-hCG下降＜15％，症状不缓解或有内出血应考虑手术治疗。
7.1.4 注意事项
治疗期间宜密切观察阴道出血、腹痛等症状，每隔3～7ｄ复查血β-hCG，1～2周复查超声。药物治疗疗程长，且随时可能保守治疗失败导致大出血而需急症处理，需与患者密切沟通，提高其依从性。
7.3 手术治疗
治疗胎盘绒毛植入病灶可以采用宫腔内病灶清除或子宫局部病灶切除术等，如果发生难以控制的大出血，可以采用子宫动脉栓塞止血甚至子宫切除。
7.2.1 病灶清除术
人工流产或清宫术后才确诊的胎盘绒毛植入或药物治疗效果不佳时可以考虑手术治疗。如果病灶较大、血流较丰富，残存肌层厚度薄，血β-hCG较高，可选择超声和（或）宫腔直视下、或腹腔镜监视下清宫和（或）宫腔镜下病灶电切术，清除组织送病理检查。
①超声监视下和（或）宫腔直视下清宫术：在超声引导下和（或）宫腔直视下，使用吸管或刮匙直接清除病灶。多用于局灶性、植入较浅的早期胎盘绒毛植入病例。优势是在精确“定点”清除病灶同时避免子宫损伤，但是需要有经验可以精确识别病灶的超声及手术医师，必须备有应急宫腔止血措施（必要时行宫腔内置球囊压迫止血，６～８ｈ后取出球囊）；并且出现子宫损伤时能及时修补。
②腹腔镜监视下清宫：当病灶较大、胎盘绒毛植入部位残存肌层薄，子宫穿孔风险高时可以考虑在腹腔镜监视下清宫。优势是可以直接观察残存肌层厚度和周围是否有重要脏器或组织粘连，如果发生腹腔内出血和（或）穿孔等损伤时可以及时修补；缺点是需要腹腔镜操作。③宫腔镜下病灶电切术：宫腔镜下直接清除病灶多用于人工流产或清宫术后确诊的胎盘绒毛植入、药物治疗效果不佳且病灶局限的手术治疗。优势是可以清楚观察到宫腔病灶的情况，精确“定点”清除，如若出血多还可以局部止血；缺点是宫腔内操作无法观察肌层残存厚度，不能及时避免子宫穿孔，需结合腹部超声监测下进行。必要时行宫腔内置球囊压迫止血。术后酌情雌孕激素序贯疗法1～3个月，促进子宫内膜修复[18]。推荐用药方案：宫腔镜手术次日开始口服戊酸雌二醇2～6mg/d或妊马雌酮2.5mg/d，连用21ｄ；第11天加用微粒化黄体酮200mg/d或地屈孕酮10mg/d，连续使用10ｄ。
7.2.2 子宫局部病灶切除术
当胎盘绒毛为穿透性植入，无法从宫腔内行病灶清除；病灶清除术中发生子宫穿孔或难以控制的大出血而无条件行子宫动脉栓塞时，可行子宫局部病灶切除。根据医疗单位技术条件，可以行腹腔镜下或开腹局部病灶切除并修补子宫。
7.2.3 子宫切除术
当妊娠早期胎盘绒毛植入发生难以控制的大出血，危及患者生命时，可以行子宫切除术。
7.2.4 子宫动脉栓塞术
当病灶清除术中发生难以控制的大出血时可以选择行子宫动脉栓塞术止血[19]。对于术前评估出血风险较高者，也可在术前行子宫动脉栓塞术，暂时阻断血流预防出血。
7.3 期待治疗
妊娠已达10周以上才明确诊断，而且患者有非常强烈的生育意愿，评估认为终止妊娠时预期子宫切除率极高的患者，可在严密监测下行期待治疗。应充分告知期待治疗风险（有孕产妇死亡的风险），加强随访，警惕子宫自发破裂、晚期流产、死产及周围脏器受累的情况发生。孕中期建议每月１次彩超检查，孕晚期建议每２周１次彩超检查，重点监测胎盘部位的超声改变。妊娠34～36周建议行ＭＲＩ以明确胎盘植入范围及深度，做好终止妊娠前的术前评估。若超声提示先兆子宫破裂应及时终止妊娠。妊娠后期若胎盘侵犯周围脏器及或侵入肌层较深，甚至穿透浆膜层，在行剖宫产术的同时要做好子宫切除的准备。
8 预防针对早期胎盘绒毛植入的高危因素，建议从以下几个方面预防：①加强安全避孕教育，避免意外妊娠和重复人工流产。②加强计划生育手术操作规范培训，减少手术损伤。③积极宣传生殖健康知识，开展生殖道感染规范化诊治的培训，减少生殖道感染造成的子宫内膜损伤。
参考文献：略
本文来源：中国计划生育学杂志
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责任编辑：戎易发
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