专家视角丨杨菁教授：阴道超声对女性生殖功能的评估作用

杨菁 教授

武汉大学人民医院妇产科主任，妇产科教研室主任，生殖医学研究室主任，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心主任

超声经历了漫长的发展，从A型、B型、阴道超声、阴道彩色超声到阴道三维超声。凭借其强大的功能，已经逐渐成为了临床医生的眼睛。
武汉大学人民医院生殖医学中心的杨菁教授从阴道超声对子宫形态及病变、卵巢功能及输卵管通畅性评估的角度与大家分享阴道超声对女性生殖功能的评估作用。

阴道超声对子宫形态及病变的评估

一、子宫形态异常

1.子宫未发育或发育不全

1)先天性无子宫：腹部超声可以看到非常明显的阴道闭合线，阴道超声下看不到子宫结构。这种情况下应重点关注卵巢，如果卵巢内无卵泡，而在附件区，只发现实质性低回声区，应警惕两性畸形及特纳综合征。

2)始基子宫：子宫呈条索状肌性回声，宫颈宫体结构不清，无宫腔线和内膜回声，可见正常卵巢。

3)幼稚子宫：是妊娠晚期或胎儿出生后到青春期以前的任何时期，子宫停止发育，子宫体比正常小，宫颈相对较长。阴道超声下子宫结构基本正常，但是宫体：宫颈为1：1或者2：3，有正常卵巢。

2.子宫畸形

副中肾管融合障碍

1)双子宫：为两侧副中肾管未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈，两个宫颈可分开或相连。临床表现有：月经过多，痛经，性交痛，不孕、流产、早产、胎位异常、死胎，产后出血等。

超声下双子宫横切面：宫底两个子宫间有间隙，有独立的两个子宫内膜回声，宫体呈哑铃状或分叶状，两个子宫腔回声独立。宫颈横径较宽，有两个宫颈管回声。四维超声立体直观显示两个独立的宫腔，两个独立的宫体和两个独立的宫颈。

2)双角子宫：分完全双角子宫和不完全双角子宫。完全双角子宫双侧宫腔分离在宫颈内口处；不完全双角子宫双侧宫腔分离在宫颈内口之上。双角子宫宫底部横切面浆膜层凹陷呈v形，凹陷深度≥1cm。

3)单角子宫：一侧发育完全，另一侧副中肾管完全没发育。二维B超下，外形呈梭形，横径较小。三维超声显示宫腔内膜呈管状，向一侧稍弯。子宫腔的容积太小会影响生育，即使怀孕也可能会引起产后出血。

4)单角合并残角子宫：一侧发育完全，另一侧副中肾管发育不良。残角子宫可以与优势子宫不相连，可以有内膜腔或者没有内膜腔等不同表现形式，多位于其中、下侧，残角子宫有正常卵巢可有输卵管。超声下可见发育正常子宫一侧肌层稍向外突出，回声与子宫肌层相近。没有内膜的残角子宫可以不处理，有内膜的残角子宫因为会有宫腔积血，需要手术治疗。

中隔吸收障碍

1)纵隔子宫：根据副中肾管不融合的部位分为完全性纵隔和不完全性纵隔。完全性纵隔子宫，B超下可见双宫颈管，宫腔完全分开。不全纵隔子宫B超下可见两个宫腔在宫腔下段汇合，融合成一个宫颈管，宫腔底部凹陷＞1.5cm以上，内膜线分离呈锐角。

2)弓形子宫：与双角子宫的区别在于宫腔底部凹陷≤1.5cm，内膜分离是钝角。

二、子宫肌层病变

1.子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。又称为纤维肌瘤，子宫纤维瘤，子宫平滑肌瘤。主要是由子宫平滑肌纤维细胞增生而成，有少量纤维结缔组织作为一种支持组织。

子宫肌瘤对妊娠的影响

根据子宫肌瘤的部位和大小不一样而导致的后果不一样。可以引起不孕、流产、早产、产道梗阻、胎位不正，以及肌瘤术后妊娠发生胎盘附着部位的异常，医生需要根据病人年龄、肌瘤的部位、大小以及病人的需求，在术前做出正确的判断和给病人制定最恰当的手术方案。

小肌瘤、浆膜下肌瘤或近浆膜的肌瘤对妊娠影响甚微，巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育，需要手术治疗。多发性肌瘤或向宫腔内突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤，会妨碍受孕，引起不孕或流产，需要手术治疗。

子宫角附近的子宫肌瘤可压迫输卵管开口处造成阻塞，需要手术治疗。有的粘膜下肌瘤脱入宫颈管或者阴道内，影响精子进入子宫，需要手术治疗。

2.子宫腺肌病

子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于30到50岁的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%合并子宫内膜异位症。

子宫呈均匀性增大，子宫内病灶一般呈弥漫性生长，解剖可以看到肌层明显增厚且硬，肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔内偶见陈旧血液。少数情况下内膜在子宫肌层中局限性生长，形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，与肌瘤的鉴别之处是无假包膜存在，与四周肌层无明显分界。

超声下可以发现子宫结合带与子宫腺肌症关系

研究表明，在子宫腺肌病发生之前，结合带已经表现为弥漫性的增厚，结合带的损伤与自我修复平衡，受到损伤后，导致内膜向肌层浸润生长。

表现为MRI下结合带的弥漫性的增厚，结合带的厚度大于12毫米时，子宫内膜异位到结合带以下2.5毫米或者更深的位置，才对子宫腺肌病的诊断有阳性预测作用。

子宫腺肌症的病人子宫内膜和肌层之间的结合带是增宽的，正常的是小于2.5毫米，腺肌症病人可以增宽到1厘米以上。由于子宫结合带的异常或者人流手术使其受到破坏，子宫收缩时会造成宫腔压力增高引起痛经；同时收缩波的幅度和方向发生节律性改变，收缩波的异常不能有效闭合血管，而造成月经的改变，表现为月经量增多，经期延长或者月经淋漓不尽；结合带的异常，还可以引起围排卵期输卵管收缩波方向异常，影响受精卵的着床和精子的输送。

在超声的监测下，医生可以通过结合带的宽度来初步判定病人是否有子宫腺肌症。

3.子宫内膜病变 

1)宫腔粘连

宫腔粘连是指任何因素引起的子宫内膜基底层损伤，从而导致宫腔部分或全部闭塞。临床上可引起闭经、月经量减少、周期性腹痛、不孕，复发性流产等一系列症状。可能成为我国不孕症的首要原因之一。

病因

A、妊娠期子宫腔损伤：如引产，人流，胎盘残留，清宫术等。

B、非妊娠期子宫腔损伤：粘膜下肌瘤切除术、诊刮术，子宫纵隔切除手术等。

C、炎症因素：子宫内膜结核、子宫内膜炎等。

D、易感因素：大月份清宫，以及某些子宫的特殊的炎症。

诊断方式

宫腔镜检查

优点：能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质，部位，程度和范围；并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据，是诊断宫腔粘连的金标准，还可同时进行治疗。

缺点：需要麻醉，费用较高，对医师技术要求高。

如果我们能在超声下先进行排查，减少诊断性宫腔镜的使用，这对患者和医生都是一个安全，简便，有效的方法。

X线造影

优点：可根据宫腔充盈缺损了解宫腔情况。可诊断部分宫腔内异常形态或粘连，约36%。可直观显示输卵管和盆腔情况，是最常用的输卵管造影。

缺点：轻微粘连可能无法显示，可作为一种筛查方法。假阳性率高：由于子宫腔内的气泡、粘液及子宫内膜碎片等，均可造成充盈缺损的假阳性征象。宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时无法检查。碘相关并发症：过敏、栓塞、肉芽肿。患者不接受x线检查。

宫腔声学造影

优点：表现为宫腔扩张受限或带状强回声带连接于宫腔两侧壁。与经阴道二维超声比较，对宫腔形态学异常诊断的敏感性及特异性均有提高。可同时评估双侧输卵管通畅性。

缺点：该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。无法直视子宫内膜，无法对内膜的分布做出准确评估。需要宫腔操作，存在增加宫腔感染风险。

磁共振

在诊断宫颈粘连引起宫腔闭塞时有明显优势，可分层显示宫腔上部情况。但由于其价格昂贵。应用于IUA诊断的报告甚少。尚不能评价其应用价值。

MRI分辨率高、多维成像、无电离辐射、可提供盆腔的确切信息。单次检查费用较高。尚处于探索阶段。

阴道超声

2D观察内膜厚度，类型及连续性；3D可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性。

优点：经济、安全、没有辐射、可重复检查；图像立体，直观，准确率高。

可作为临床诊断宫腔粘连的首选辅助方法。

2)子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是影响胚胎着床的主要因素之一，也是近年生殖医学的研究热点。阴道超声可以对子宫内膜进行连续和细致的观察，以了解子宫内膜的厚度，形态及血流变化。对于指导超促排卵方案的调整、促排卵周期HCG注射时机的选择，移植日的确定等有一定意义。

超声评估子宫内膜容受性可以从解剖学超声及功能学超声两方面进行评估。

解剖学超声

超声监测子宫内膜厚度。子宫内膜的厚度是子宫体中央纵轴平面上内膜和肌层间反射界面的距离，位于子宫底水平。子宫内膜厚度主要受雌激素水平影响。

Kasius等Meta分析显示：子宫内膜厚度≤7mm的临床妊娠率与＞7mm的临床妊娠率之间的差异有统计学意义。公认的观点是，子宫内膜厚度＜8mm时，子宫内膜容受性明显降低。过厚的子宫内膜是否利于胚胎着床，目前尚存在争议。

子宫内膜形态

文献显示，孕酮受体β的表达在A型内膜中较高，与C型内膜差异有统计学意义。

形态学结果显示：C型内膜腺体和基质发育不充分，处于滞后状态；A型内膜腺体发育充分，腺体卷曲且有明显的间质水肿，有利于进入接受状态。

大部分的研究表明，A型内膜临床妊娠率较于C型内膜显著增高。建议将子宫内膜厚度与形态联合评估子宫内膜容受性。

内膜容积

大多数有关IVF周期的研究认为，注射HCG日内膜厚度≤8mm，种植率和妊娠率明显下降；内膜容积＜2ml，妊娠率与种植率显著低下；取卵日子宫内膜特征比子宫内膜厚度更能代表子宫内膜的容受性，三线性（即A型）子宫内膜较B型和C型内膜有较高妊娠率。

子宫内膜及内膜下血流

3D超声能量血流图

叠加能量血流图与容积并定量化分析，以下三个指数反映血流情况

VI：血管多寡

FI：血流强度

VFI：血管化程度

这三个指数越高，妊娠率越高，目前标准值未统一。

阴道超声对卵巢功能的评估

一、卵巢储备功能

指卵巢皮质区卵泡生长、发育，形成可受精的卵母细胞的能力，是由卵巢内存留卵泡数量和质量决定的，反映女性生育潜能。

评估方法：

窦卵泡计数（AFC）；抗苗勒氏管激素、抑制素B；基础性激素，月经模式，年龄。

超声评估卵巢的储备功能

1.窦卵泡计数（AFC）：指早卵泡期2-10mm卵泡数，直接反映卵巢卵泡池大小。

窦卵泡计数：

AFC<3-5个时预示卵巢储备功能不良，周期取消率上升。AFC在5-15个时提示卵巢反应正常。AFC>15个时预示卵巢反应增高，多见PCOS者，警惕OHSS！

AFC与获卵数及成熟卵母细胞数正相关；敏感性高于bFSH，E2和INH-B可与AMH相当。

2.测定窦卵泡的最佳时机

正常月经周期者，建议月经第2-5天,对于月经期短的高龄患者，建议月经第1-2天监测。对于PCOS患者在月经第3-6天亦可。

3.窦卵泡大小

以直径在<8mm的卵泡为准。

4.卵巢体积

随年龄增加体积减小。

5.平均卵巢直径（MOD）

两条最大垂直径线的均值，与卵巢体积相关性达90%。

超声监测卵泡发育

阴道超声为卵泡监测的首选方法，最清晰、准确。连续动态直接观察卵泡的形态学改变。确认有无排卵及黄体形成，促排卵前超声检查。窦状卵泡→优势卵泡，来判断卵泡的发育及成熟是否正常。

成熟卵泡直径18-24mm，外形饱满。呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。部分成熟卵泡壁内可探查到卵丘回声，呈高回声。

如何监测卵泡生长？

月经周期规律者，在月经第10-12天开始监测。月经周期不规则在月经第2-3天超声AFC计数后，决定复诊时间，必要时给予促排卵治疗。动态监测卵泡发育，复诊频率根据卵泡大小及尿LH决定。卵泡监测结合性激素结果综合判断。

四维超声的卵泡自动化测量—促排卵后卵巢内卵泡大小测定 ，对临床医生有参考价值。

PCOS与超声

多囊卵巢综合征（PCOS）的超声诊断也是非常重要的。目前认为，PCOS是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病，育龄妇女患病率为5%-10%。

常见临床表现为月经异常，不孕，高雄激素血症，卵巢多囊样表现等等。可伴有肥胖，胰岛素抵抗，血脂紊乱等代谢异常。

1.PCOS诊断依据

病史询问、体格检查、盆腔超声检查、实验室检查。

2.PCOS诊断依据——盆腔超声检查

超声检查前应停用性激素类药物至少1个月

无性生活者→直肠/腹部超声

其他患者→经阴道超声

稀发排卵患者若有卵泡直径>10毫米或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。

3.超声参数在PCOS诊断中的作用

每个卵巢内小卵泡数≥12，卵巢体积≥10ml，一侧或双侧卵巢最大切面上直径2-9mm的卵泡≥12个。超声检查只能诊断PCOM，PCOS的诊断需要结合临床和生化表现，PCOM并非PCOS患者所特有 。正常育龄期妇女中 20%-30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况。

阴道超声对输卵管通畅性的评估

1.输卵管

输卵管是女性生殖系统的主要组成部分之一。是卵子、精子和受精卵运行的管状通道以及进卵子、精子结合的场所。在捡拾卵子，精子获能，卵子受精，受精卵分裂和成熟、以及输送过程中起重要的作用。

输卵管性不孕在女性不孕中约占35%。近端阻塞占20%到45%。中远端阻塞占35%到82%。输卵管通畅性检测是不孕症检查的重要步骤。

2.超声与输卵管积水

输卵管积水降低胚胎种植率。炎症积水流动至宫腔，影响宫腔环境影响胚胎粘附和子宫内膜容受性（容受性标志物整合数avβ3下降）。切除积水侧输卵管可使子宫内膜容受性标志物恢复正常。

3.输卵管通畅性的检查方法

输卵管通液术（SP）：主观性大，准确性差。

子宫输卵管碘油造影（HSG）：射线辐射。碘过敏者禁用、有肺栓塞风险。

腹腔镜下输卵管通液术：有创性，器械要求高且操作复杂，费用高。

4.子宫输卵管超声造影 

是一种新的检查输卵管通畅度的方法，可实时动态显示子宫、输卵管、盆腔显影的过程。其优点为：安全，无辐射，可重复检查；图像立体直观，诊断准确性高；可诊断部分宫腔病变，可同时疏通治疗；患者检查后次月即可尝试怀孕。

无辐射，准确性高，明确输卵管通畅度及阻塞部位、了解卵巢及宫腔形态结构。可作为临床诊断输卵管源性不孕症的首选方法。

责任编辑：渣渣喵

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