佳文分享 | 再回首 产妇大吃大喝，咋办？

有一天在手术准备间里听到一位患者说“我要开刀，但也要吃饭”。这不是和无痛分娩中国行遇到的“产房里产妇大吃大喝”如出一辙吗？这不仅是一个“医护人员是否必须满足患者要求”的医学伦理问题，一个可以上升到人权高度的问题，更是一个安全医疗上的鱼和熊掌难以兼得的问题！

医疗的首要条件是什么？

什么是安全医疗？

在西医中，这两个问题是早有定义的。医学首先要做到不害人，大家常听到的“Do no harm（不伤害）原则”就是这个意思。在权衡利弊后制定医疗措施，争取治病救人。但医疗实施过程中，人可能犯错。由此发展出安全医疗规范，比如给药时的“六对”准则：患者对、时间对、药物对、剂量对、途径对、记录对；手术/操作时的“六对”准则：患者对、部位对、左右对、手术对、术者对、记录对。

在治疗措施有限、疗效不确定，或根本无药可治的情况下，比如新冠病毒肺炎，或吸入性肺炎，预防便成为最好的方法。戴口罩、勤洗手、保持社交距离以防新冠病毒，适时禁食禁饮防误吸性肺炎。这得再回到“不伤害原则”上来。

这些属于医学范畴的措施却违反了自然“法则”。谁愿意没事戴个口罩不停洗手；谁愿意没有事饿肚子口渴；谁愿意没事天天吞药片喝中药；谁又愿意有事没事地挨一刀疼上几天？不得不承认，后两者是因病而无可奈何，前两者却是东西方医学共同的智慧-治未病！

限饮限食却与我们的传统“民以食为天”起了冲突，尤其是遇到要花大气力生子产女的关头。

记得在2014年的石家庄，听说有两位产妇“不听劝告”，一定要在产程中“大吃大喝”。我直接面对面与产妇交流，将产程中吃喝的危害耐心加以解释，并将其归纳为简单明了的道理：“其实，这是一个要吃，还是要命的问题”^[1]。

这是肿么了：产妇不能吃东西，说是性命交关？

类似的争执讨论贯穿了无痛分娩中国行的整个过程。问题的尖锐性和现实性足可以开一个专栏各抒己见，颇让美国同事们大为惊讶^[2]。

下面我们用对话问答的形式让表述直截了当。

问：大吃大喝又怎么了？怎么和要命联系在一起？我在产房那么多年怎么从来没有听说过？

答：1940年代，孟德尔森医生发表一篇里程碑式的报告，认为全麻下紧急剖宫产时，产妇进食会增加胃内容物误吸的风险。吸入性肺炎，又称“孟德尔森综合征”，其特征是误吸入肺的酸性胃内容物对气管支气管系统和肺泡造成化学腐蚀，引起低氧血症甚至导致死亡。在他的调查中，大部分产妇误吸了液态胃内容物，而那些死亡病例则是由于误吸了固体食物窒息所致。历史上，从英国1952-1985年间的统计数据中可以看到，误吸占麻醉死亡总数曾经超过50%。美国麻醉医师学会医疗事故赔赏数据库研究中还发现，产科病人由于呕吐、全麻困难气道，高位/全脊麻导致的误吸，是医疗赔偿的高危因素^[3]。

如果参照比较接近中国现况的1985～1990年间美国产科麻醉发展期间的全麻死亡率32.3/百万/6年^[4]，按中国的年分娩量16百万计算，全国产妇的全麻死亡数为86((32.3/6)x16)，平均到一个年分娩量1万的医院（手术室和产房总和），10年遇不到一例。而且，手术时的误吸率10倍于非手术状态。这种死亡的确是极小概率事件，但却是一个医疗体系的大事。

问：不用麻醉行吗？

答：首先，麻醉学是一项保证患者安全的学问^[5]。大家对麻醉学的理解或许只停留在给麻药、不痛、没有知觉上，这也确实是手术中必须的。大概没有产妇愿意在没有麻醉的情况下剖宫产。问题在于，任何医学介入都有其不可避免、不喜欢的部分，医学的根本是权衡利弊。显然，全麻情况下患者防误吸的正常咽喉反射全部消失，如果胃内存在的大量食物液体返流，可造成致命的误吸与肺炎。既然给全麻风险太大，那么能不能给“半麻”，保持人在术中的清醒呢？

问：“半麻”可能吗？管用吗？

答：英国国家麻醉数据库发表的数据显示，英国1985年以后，误吸死亡的绝对值和相对值全部下降的5大原因中，广泛推广椎管内麻醉/镇痛是减少产妇误吸死亡的最主要临床手段^[6]。椎管内麻醉下（即半身麻醉）择期剖宫产已成为现代产科麻醉的标配。

问：既然能用“半麻”，产程中大吃大喝怎么还会“要命”？

答：产科麻醉的发展对减少产妇误吸死亡作出了突出贡献。但英国在1994-2008年中，还是发生了3例产妇误吸死亡。2016年《柳叶刀国际医疗》发表的荟萃分析搜集到的95篇文章中发现，东亚国家麻醉相关孕产妇死亡为987/36,144，占2.8%，其中有124产妇直接死于麻醉并发症，包括56 (45%) 死于气道并发症，38 (31%)死于误吸^[8]。

看来单靠“半麻”不能解决全部的问题。让胃内清空，没有东西可返流吸入才是解决之道。

医学的复杂性在于它的未知性。即使在产科麻醉高度发展的美国，预测到谁会脐带脱垂、谁需要即刻剖宫产还不可能。这意味着，紧急时刻我们没有时间提供半麻的椎管内外麻醉。1990年前的美国产科麻醉与中国现阶段的状况类似，当时与产科麻醉有关的190例医疗诉讼中有8例与误吸相关^[3]。我们有前车之鉴！

问：西方开放了禁饮，我们怎么办？

答：西方产房曾规定从产妇进产房起一律严格禁食禁饮，这项条例近期受到了质疑。“产妇禁食”之争在历史不同发展时期具有不同的涵义。美国由于多年来的对安全防范措施落实所做的努力，目前与气道密切相关的产妇麻醉死亡率已经占据极少比例。这都得益于产科麻醉的发展，使椎管内分娩镇痛/麻醉得以广泛开展。有了“半麻”选择，尤其是有了超前椎管内分娩镇痛，减少了全麻剖宫产，也减少了误吸死亡率。在此基础上强化了禁食，再加上1）制酸剂预防，2）全麻快速诱导技术，3）麻醉医生培训等有效措施。

目前的西方产房允许产妇用高清饮料是建立在普及了硬膜外分娩镇痛后，麻醉科医生24小时在产房，广泛应用椎管内手术麻醉的前提下给出的一种建议^[9]。在产科麻醉高度发展的美国，即使在禁食情况下，误吸仍然时有耳闻，剖宫产误吸发生率1/430-900(年分娩量10,000-12,000例，1例/月) ；阴道产误吸发生率1/6000(年分娩量10,000-12,000例，2例/年

 )^[10]。

曾随“无痛分娩中国行”来华多次的前《麻醉与镇痛》杂志产科麻醉专栏主编Cynthia Wong医生说：“可别好了伤疤忘了痛！我们刚刚将孕产妇麻醉相关死亡率从以前的排行第6位降到第10位，你们难道这么快就忘记了曾经的艰辛历程吗？”

在解读西方国家的文献时，需要注意其时代性。中国产科麻醉还没有发展到同样的水平，历史对大家具有鉴戒作用。无论多难多复杂的问题，都有一个开始面对的起点。中国产房现代化建设刚刚起步，从传统产房的遇到紧急情况行就地局麻剖宫产阶段，过渡到文明、安全有效的椎管内阻滞或全麻阶段，许多人罔顾“产妇禁食”之安全性，更多的是由于“初生牛犊不怕虎”。

问：饿肚子会不会有害？

1）不吃喝没力气生得下孩子吗？会不会增加产钳率和剖宫产率？

答：5个严格筛选3103产妇随机分成吃喝限制和不限制的对比，产钳使用率和剖宫产率没有区别，宫缩素的使用也没有区别^[11]。

2）产程会延长吗？

答：2013年3项共476非中国产妇的有关产程研究没有发现因为吃喝的限制而有区别^[11]。中国2017年的研究发现了自由吃喝延长了产程^[12]，而同年的荟萃分析10个研究3,982非中国产妇第一产程放开/部分放开饮食（3个半流汁，1个蜜枣糖浆，5个含糖饮料，1个允许固体食物）后发现，总产程缩短了16分钟^[13]。2018年发表的16项涉及2503产妇含糖静脉输液对产程影响的荟萃分析发现，含糖液体可以缩短第一产程1小时左右，但总产程的长短不变^[14]。听起来口服^[13]或静脉^[15]摄入碳水化合物似乎和缩短产程有关。2017年的另一个荟萃分析研究发现，使用250mL/h静脉点滴比125mL/h低危初产妇缩短了第一产程1小时，第二产程3分钟左右。让产妇不处于缺水状态，或者说输多少液体或许更为重要^[16]。输什么样的液体也非常关键^[17]。

研究还发现，输液比开放饮食对缩短产程更有效^[18]，这是不是有可能在生孩子应激期，胃肠道吸收受到了影响？

如果还没有忘记，不久前我们有过关于产程长短临床意义的热烈讨论：“产程长短不是直接临床结局，不是最终被追求的目标”^[19]。那些带有安全隐患（增加误吸）的举措能在十几小时产程中节省了十几分钟本身有多少意义有待商榷。况且，说到能量平衡，提供能量只是一个方面，耗能则是另一个重要方面。减少耗能的椎管内分娩镇痛这一潜在混杂因素并没有在这些研究严格控制。出现这些研究不确定、甚至互相矛盾的结果并不意外。人为增高产程中母亲血糖还带来潜在的新生儿低血糖可能^[17]。我们需要更高质量、更完善的临床研究给我们更清晰的指导。

3）小孩会有问题吗？

答：综合了4项共2902产妇的新生儿研究，5分钟阿普加小于7分的比例没有区别^[11]。

4）产妇会不会饿出低血糖，饿出胃病，饿昏过去？

答：大家都害怕母亲的低血糖，但研究发现吃与不吃^[20]，或喝与不喝^[21]，产妇都没有出现低血糖。三项2574产妇的高质量临床研究结果发现，恶心呕吐率并没有因为禁食而有所增减^[11]。

5）不给吃，为什么不会出现低血糖？

答：在饥饿时，人体会通过肌糖原、肝糖原分解、糖异生从脂肪等组织分解中转变为直接可以供能的葡萄糖（血糖）。禁食出现饥饿性酮症就是一个糖异生现象的标志^[22]。

6）产妇酮症有害吗？和糖尿病人的酮症酸中毒有什么不一样？有解决办法吗？

答：禁食会出现饥饿性酮症，在代谢正常产妇只是糖异生启动的标志，不会像糖尿病患者因为缺乏胰岛素而出现酮症酸中毒，甚至高渗性酮症酸中毒^[23,24]。饮用等张运动饮料可以减少发生率，但没有血糖水平的区别^[21]。

7）产程中大量补糖有什么不好？

答：因为对大量的能耗和饥饿性酮症对母婴临床结局负面影响的担心，产程中大量摄入高能量物质成为大家不约而同的举动。可是，基于进化上的完善，创伤（比如，手术和分娩）时启动应激机制，动用很多前面提及的糖原转换、糖异生的内源性增加碳水化合物途径，让血糖维持正常。外源性补给自然也是一种途径。但血糖过高，通过胎盘引起胎儿血糖增高，触发胎儿胰岛素分泌增加。胎儿出生后，母体供糖中断，而高胰岛素血症依然存在，导致新生儿发生低血糖，在糖尿病产妇中母婴这一现象尤其普遍。最近，在低危、非糖尿病母婴中也发现了新生儿低血糖发生率随母亲输糖盐水浓度增加而有所增加的趋势^[17]。

这让人联想起历史上围手术期常规静脉补充含糖液体，近年发现手术病人高血糖增加手术后死亡率和并发症率。现在不但不给含糖液体，还积极使用胰岛素控制高血糖。

问：我们到底怎么办？

答：在无痛分娩中国行“华人围产医学群”曾做过问卷调查，25个美国医护人员的共识为：1）进入产程禁食；2）有限度禁饮；3）低危产妇可以用冰块；4）直接来自家里或病房里的产妇，分娩镇痛前无禁食禁饮要求；5）原本低危限饮的人群，如果产程中发现有难产或胎儿有问题了-马上改成禁饮；6）接受择期剖宫产的正常妊娠孕妇在麻醉诱导前2小时可摄入清亮液体。

清亮液体包括但不限于：水、无果肉果汁、碳酸饮料、清茶、不加奶制品的咖啡和运动饮料。摄入液体不应含有任何固形物颗粒，自然不应该包括半流汁^[25]。

禁食是不该被质疑的措施，必须实行！进行择期手术(如择期剖宫产或产后输卵管结扎术)的产妇，术前应根据摄入食物的成分(如脂肪)禁食6~8小时不等。对于有误吸风险的临产妇，如病态肥胖、糖尿病和困难气道，或风险增加需转手术分娩的产妇，如胎心率模式不稳定，应根据不同情况执行禁食并禁饮。临产产妇应禁食固体食物。这些都符合最新的临床指南^[26]。

这种临床实践也可以从加拿大的一项研究中看到，只有在7%的传统产房（都是Free standing birthcenters，即传统产房）允许产妇自由吃喝^[27]。

问：还有什么未知数？

答：椎管内分娩镇痛产妇耗能减少，也让这一问题变得容易多了。而且，因为广泛采用了椎管内分娩镇痛减少了全麻剖宫产率，改善了母婴结局，减少了对禁食禁饮的严格规定，让低危产妇能适当喝一些饮料。市面上的各种运动饮料为产妇提供了不少选择^[28]。

令人兴奋的是，随着超声技术的改进，经腹胃排空检测，给我们如何个体化安全实施口服液体提供新的希望，胃泡超声检查等正在开创这段历史^[29]。 目前，快速手术后恢复也慢慢进入了产科领域，口服还是静脉补液，补多少，补充什么将继续是热议话题，对母婴影响的研究将越来越多地进入大众的视野。

许多人，包括产科医生，麻醉科医师和助产士认为：“即刻剖宫产时误吸死亡是一个小概率事件”。言外之意，“我们不必小题大做，多管闲事，这事轮不到我头上”.....事实上，试问有谁愿意因小失大、沦落到万劫不复的地步^[30]？国内对于恶性高热的态度是一个典型的值得借鉴的实例。这一极其罕见的与麻醉用药相关的致命病症，本有救命解药，只是人们抱有侥幸心理，不予预置，事发时才会无法救治。产程中恶心呕吐颇为常见，产房中无法全面预测谁是真正的低危产妇，遇到紧急情况，即刻剖宫产随时可能，而鉴于没有椎管内分娩镇痛的产妇，多半采用全麻这个事实，产程启动后开始禁食是一项预防误吸，特别是预防致命性误吸的重要措施。

不容置疑的是，医学关乎人命，无大事小事之分。明知可为而不为，忽视可防范的医疗措施，允许有1/1000，哪怕是1/10000的死亡率，由此带来的不幸和遗憾将会重创所有相关人事，包括病患和家属，医护人员，医疗单位，甚至波及整个医疗体系。团队医疗将在这一领域成为共克难关的主流^[31]。

我们石家庄两位产妇在听完解释后做“要吃还是要命”的选择题时，给的答案都是“要命”。我们医护人员自己会选择同样的答案吗？能让自己的产妇都这么选择吗？

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参考资料

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来源：无痛分娩中国行

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