2020年8月16日，东方妇产科学论坛母胎医学分论坛精彩继续
徐先明教授：死胎的临床与实践上海交通大学附属第一人民医院产科主任徐先明教授作了题为《死胎的临床与实践》的主题演讲。徐教授详细介绍了发生死胎或可能发生死胎的评估项目，包括生育史、孕妇生活习惯、胎盘、脐带、遗传评估、胎儿解剖等因素，并借此提醒临床医生在获取胎儿细胞样本、死胎胎盘检查时的注意事项。由于晚期胎儿死亡，多发生在分娩前，部分发生在分娩时，对孕产妇会产生一定的心理创伤。徐教授强调，在发生死胎时应对孕产妇及家属进行一定的医学人文关怀。随后，徐教授对死胎终止妊娠的方法、复发风险做了系统介绍，并对临床上常见的死胎原因，如脐带绕颈、IUGR、胎盘早剥、染色体异常、感染等逐一讲解。在讲座中，徐先明教授点评了目前临床死产的评估内容、尸检的临床价值，以及基于循证医学证据，展示了对死胎的处理推荐和死胎后的再次妊娠管理。
范建霞教授：正确识别妊娠期甲状腺疾病上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院围产科主任范健霞教授作了题为《正确识别妊娠期甲状腺疾病》的主题演讲。在讲座中，她围绕以下四大方面进行了介绍：妊娠期甲状腺疾病生理与甲状腺疾病诊断时机；妊娠期甲状腺疾病诊断参考范围更新；产科常见妊娠期甲状腺疾病治疗时机与要点；妊娠期补碘时机与甲状腺疾病监测。范建霞教授指出，2018新版指南有以下三点值得关注：1.妊娠期TSH参考值上限放宽至4.0mU/L，指出FT4在妊娠早期高于非妊娠妇女参考范围上限；2.特别关注甲亢备孕及ATD停药问题，正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD，立即就诊进行相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测，降低ATD相关胎儿缺陷风险，妊娠6周前停药是最佳时机；3.备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证摄入至少250ug碘。
孙路明教授：精准产前诊断基础上的宫内干预上海市第一妇婴保健院胎儿医学科主任&产前诊断中心主任孙路明教授作了题为《精准产前诊断基础上的宫内干预》的主题演讲。精准的产前诊断是宫内治疗的前提，而精准诊断是基于胎儿宫内表型及基因型的获得，排除胎儿染色体异常、基因组疾病，单基因病变等。孙教授强调，需要充分平衡胎儿治疗可能带来的母胎风险，多学科团队在胎儿治疗中的作用非常重要。孙路明教授还提出，期待治疗或宫内干预的选择，需结合母胎风险及获益、病人意愿、伦理等综合考虑。最后，她分别以一系列复杂三胞胎减胎、单绒双胎减胎、sIUGR减胎等病例讨论，体现精准治疗的必要性，同时再次强调了治疗选择中遵循患者意愿的重要性。
顾蔚蓉教授：子痫前期与抗凝相关问题复旦大学附属妇产科医院产儿部部长顾蔚蓉教授作了题为《子痫前期与抗凝相关问题》的主题演讲。顾教授分别从子痫前期应用抗凝药物的病理生理基础、抗凝药物及作用机制、抗凝药物预防治疗子痫前期的有效性、妊娠期使用抗凝药物的安全性等4个方面进行了详细阐述。在讲座中，顾教授总结了以下四点：1.目前，研究表明阿司匹林、低分子肝素可安全用于妊娠期；2.低剂量阿司匹林可降低未足月子痫前期的发生率，使用方法为16周前、剂量100-150mg，睡前服用，至36周/分娩/子痫前期发病后即暂停药物；3.阿司匹林未增加胎盘早剥或产后出血风险，未增加出血相关的不良结局，但阿司匹林使用并未降低慢性高血压孕妇罹患子痫前期的风险，对于已发生子痫前期的女性，低剂量阿司匹林几乎没有益处；4. 低分子肝素防治子痫前期尚存在争议，对早发型子痫前期可能有效。
陈焱教授：围产期妇女心理状况的评估与处理上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科主任陈焱教授作了题为《围产期妇女心理状况的评估与处理》的主题演讲。陈焱教授按照孕妇的不同时期，即产前、围产期、产后，分享了妊娠女性相关的心理状态及应对措施，并强调如何对高危孕妇进行心理建设。在讲座中，她分享了国妇婴近5年来对孕妇焦虑抑郁调查结果以及高危孕妇的筛查、处理流程。她强调，产后女性的心理状态易脆弱且不稳定。由于抑郁症有复发风险和自杀等自我伤害的倾向，需更加关注。由于亚洲和西方文化差异，对抑郁的重视程度不同，孕产妇心理状态对婴儿健康也会产生影响，她建议应筛查出所有可能罹患产后抑郁的患者，希望产科工作者要重视孕产妇的心理建设和疏导。
吴素勤主任：关于一例重度子痫前期发生子痫抽搐的危重病例分析上海市浦东新区周浦医院的吴素勤主任给大家带来一例重度子痫前期发生子痫抽搐的危重病例，古航、程蔚蔚、应豪、徐先明、花晓琳、李婷等教授参与讨论，并首先通过急诊和住院初步诊治的处理讨论，抽丝剥茧，先后就该患者高血压急症的降压处理、药物选择、降压目标、硫酸镁的解痉治疗、镇静药物及利尿剂使用等方面的规范及细节展开讨论。在患者突发子痫抽搐后，各位专家均提出了先期的积极治疗是否可以避免后续抽搐的考虑，并提出硫酸镁使用中的抽搐再发，可在麻醉医生监护下积极使用镇静剂以控制抽搐。在手术终止妊娠及术后治疗阶段，专家们强调了终止妊娠时机的把握，并提出了在整个病程中应重视内环境的监控，控制补液量，积极预防感染，防止血栓形成。最后，古航教授总结了孕产妇高血压急症的标准化处理、镇静药物的用法以及针对患者再发抽搐的预防性治疗手段。精彩纷呈的讨论，为一线医生在妊高症危急重症的临床处理中提供了丰富经验和思考，受益匪浅。
苟文丽教授：降低妊娠期高血压疾病死亡率的关键因素
西安交通大学医学院第一附属医院苟文丽教授介绍了西北五省对于“妊娠期高血压疾病”的探索和总结：造成妊娠期高血压疾病孕妇死亡的两大因素主要为脑出血及子痫。大部分死亡病例可通过有效的医疗手段避免，降低死亡率的重点在于预防及重视血压管理。她认为，预防的重点在于：（1）高危因素筛查；（2）高危因素的管理（包括罹患慢高、慢性肾脏疾病、肾移植后、SLE、APS等慢性疾病肥胖女性的备孕标准）；（3）药物使用（保证钙离子摄入，一项高危、两项中危因素者使用阿司匹林）；（4）健康宣教，重视血压管理；她提出了收缩压对于脑损伤评估的重要意义，以及85mmHg舒张压对胎儿无不良影响，严重突发高血压发生时需尽快进行降压治疗。
漆洪波教授：危重孕产妇早期预警
重庆医科大学附属第一医院漆洪波教授首先介绍了1990-2018年全国孕产妇死亡率变化趋势，展示了近年来在政府的领导下，中国产科医生的贡献和中国医学的进步，为孕产妇健康带来的曙光。接着，漆教授介绍了造成中国孕产妇死亡的主要原因，如妊娠期高血压、产后出血等，并讲述了判断孕产妇危重性的制度。他指出，孕产妇早期预警仍然存在很大挑战，因妊娠过程出现的某些生理变化容易误导医生判断，且产科出血、高血压、败血症、深静脉血栓以及心衰等产科并发症的识别常有延迟。由此，他提出了孕产妇安全四个bundle、三种产科早期预警系统(EWS)的触发点及早期预警四项基本原则。讲座中，漆洪波教授还介绍了产后出血预警的识别、子痫前期的处理、静脉血栓栓塞疾病的预防，呼吁临床医生重视孕产妇健康发展，关注孕产妇症状，及时进行门诊预防及干预。
杨孜教授：解读中国妊娠期高血压疾病指南2020
作为《2020中国妊娠期高血压疾病指南》的执笔者之一，北京大学第三医院杨孜教授对一线临床医生如何在实际工作中灵活而辩证地学习、理解和运用新版指南做了精彩分享，她指出：（1）对于低级别证据，更需引起重视；（2）关于硫酸镁的临床使用，非重度子痫前期患者中，可根据临床需要酌情运用；（3）早发型重度子痫前期的界定方法，较前有所改变；（4）妊娠期高血压不再作为单一疾病研究，而应作为多机制、多病因的综合症；（5）强调多因素均可导致子痫前期，强调发生/发现、早发现/晚发现的区别，提出了子痫前期的预警；（6）提出了子痫前期多样性的临床表现，包括首发诊断的多样性；（7）强调胎盘功能退化导致的胎儿生长受限在疾病诊断中的重要地位；（8）注意母体原发发病的基础，如代谢综合症等；（9）子痫疾病的发生、发展可防可控，终止妊娠的时机需综合考量。
杨慧霞教授：低分子肝素产科应用的选择
北京大学第一医院杨慧霞教授围绕目前临床热点中，关于低分子肝素产科应用进行了详细阐述。低分肝素在妊娠应用安全，且应用于合并抗磷脂综合征孕妇对母儿预后都有较大获益。但在目前临床工作中，低分子肝素存在过度应用或不当运用等问题。她强调低分子肝素应用于保胎和子痫前期治疗方面，尚无循证证据支持，在临床应用中应严格掌握用药指征，应用过程中更应重点关注相关出血风险。
古航教授：上海市产科静脉血栓栓塞症防治专家共识解读（二）
海军军医大学附属长海医院古航教授首先介绍了产科静脉血栓栓塞症防治的综合策略，尤其指出ERAC中适当运动、避免脱水等防治教育对孕产妇的重要性。古教授基于《上海市产科静脉血栓栓塞症防治专家共识解读》，详细而深入地解读了如何动态评估静脉血栓栓塞症风险，包括风险评估节点，产前、产后、临时风险因素评分标准、风险程度以及治疗方案中，如治疗性抗凝的剂量调整、用药时间等因素的影响。同时，古教授指出了物理预防、药物预防的禁忌症。古航教授呼吁所有孕妇均应进行防治VTE的健康教育及进行风险动态评估。
丁依玲教授：妊娠期高血压疾病性心脏病的诊疗
中南大学湘雅二医院丁依玲教授简要介绍了妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期特发的、以急性左心衰减为症候群的凶险性疾病。她详尽描述了妊娠期心血管系统的生理变化，及发生妊娠期高血压疾病性心脏病的病理生理学机制。她指出，在通常的病例中，自第一阶段孕妇出现妊娠期高血压疾病信号后，第二阶段的临床诊疗中，应高度警惕妊娠期高血压疾病诱发的早期心衰，第三阶段大部分患者均出现了明显心衰症状，如极度呼吸困难、意识模糊、器官衰竭等。因此，她认为在第一、二阶段应尽早识别心功能损害及早期心衰的线索，是早期诊断、预防的关键。最后，丁教授总结了严重心衰治疗无效后，应控制心衰同时进行剖宫产。
赵扬玉教授：多学科协作在产科危重症抢救中的作用
北京大学第三医院赵扬玉教授首先通过两个病例，展示了多学科协作在产科危重症抢救中的重要性，阐明了需要多学科协作救治团队的原因，包括内在需求和外部挑战。赵教授介绍了如何针对产科危重症抢救，进行有效的多学科合作，如健全孕产妇管理制度、健全急诊绿色通道等。之后，她进一步介绍了孕产妇四色腕带管理、应急库存管理制度、优先保障孕产妇抢救用血、特殊患者麻醉和手术应激预案、危重孕产妇救治管理团队、多学科团队协作长效机制等的实施经验。赵扬玉教授强调，产后出血仍是全球孕产妇生命安全的主要威胁，多学科团队合作应引起医务人员的重视和共同探讨。
邹丽教授：解读前置胎盘临床指南2020
华中科技大学同济医学院附属协和医院邹丽教授首先介绍了前置胎盘的最新定义，强调应在孕28周后诊断，且妊娠中期发现的前置胎盘常因胎盘“移行”而发生变化。她推荐在孕32周时，可经阴道超声随访和确诊。孕32周仍前置胎盘且无症状者，推荐孕36周左右经阴道超声复查，以确定最佳的分娩方式和时机。随后，邹教授建议将前置胎盘分为两类：前置胎盘和低置胎盘。她认为，新的分类标准能更好地明确围产期并发症，改善产科管理。在最新的指南中，重点强调了既往有剖宫产史的前置胎盘患者，要特别警惕胎盘植入的可能。讲座中，邹丽教授还介绍了前置胎盘终止妊娠的时机和方式，应以择期手术为首选。低置胎盘无出血或出血少，无头盆不称者可以考虑阴道分娩，处理要点是协助胎先露下降，压迫止血。
刘俊涛教授：NIPT-plus的临床应用
中国协和医科大学北京协和医院刘俊涛教授从我国“产前诊断、产前筛查”技术的引进为切入点，介绍了2010年NIPT技术首次引入我国后，其临床应用及规则制定的不断完善及发展的情况。同时，他也指出了传统NITP的局限性，尤其是针对染色体微缺失微重复综合征、性染色体异常等的遗漏诊断。
鉴于上述原因，我国后引入了NIPT－Plus技术。刘俊涛教授介绍了目前国内外研究中NIPT－Plus技术在21、18、13三体综合征，性染色体异常，染色体微缺失、微重复综合征等疾病方面等的阳性预测值及假阴性率。他认为，目前NIPT－Plus技术联合超声的产前诊断筛查，可作为染色体一线筛查进行推荐，其阳性预测值为国际先进水平，但PPV不满意，故大规模的临床应用尚需大样本量临床研究。讲座中，刘俊涛教授特别提醒，NIPT－Plus仅为产前筛查技术，有产前诊断指证的孕妇仍然需要进行产前诊断。
王子莲教授：孕期GBS的规范筛查与处理
中山大学附属第一医院王子莲教授结合两个临床病例，对于孕期GBS感染的处理进行系统的讲解。首先，GBS是条件致病菌，生理情况下在阴道或直肠的定植率在10%-30%之间，仅在一定情况下转变成致病菌。新生儿早发型GBS感染主要由于分娩过程或者是胎膜早破情况下垂直传播导致，但产时静脉抗生素的使用可以减少80%的新生儿早发型GBS感染。而后，她结合2020年ACOG最新指南，介绍了早发型新生儿GBS感染的预防和筛查策略，包括筛查时间、样本采集方法、转运及实验室处理等，详述了抗生素预防使用的指征需结合产科的病史、本次妊娠的情况、产时情况、抗生素预防使用方案以及早产、早产胎膜早破的预防管理。最后，王子莲教授还简要提及产科特殊情况下，如人工破膜、阴道检查、机械促宫颈成熟等对GBS感染的影响。
孙丽洲教授：孕期影响胎儿脑发育的风险因素
江苏省人民医院孙丽洲教授从孕妇体重、分娩方式、孕期并发症、胎儿宫内生长受限等四个方面，讲解了胎儿脑发育的高危风险因素及预后。
孕期或孕前肥胖会增加后代行为和认知缺陷风险，如精神分裂、儿童期多动症、孤独症等。她认为，剖宫产对新生儿、儿童存在短期（肺发育）和长期影响（如改变婴儿肠道菌群，进而影响大脑发育），还与儿童的自闭症谱系病、智力结构改变、多动症等显著相关，建议临床应注意控制产科的剖宫产指证，降低无指征剖宫产。此外，孕期并发症如妊娠期高血压、子痫可增加儿童脑瘫风险，妊娠期糖尿病也会影响大脑发育和损伤婴儿记忆，产时感染（如绒毛膜羊膜炎）会显著增加后代神经系统病变和脑瘫风险。而胎儿宫内生长受限也可导致特定结构的大脑灰质缩减，会影响患儿语言沟通能力和行为适应能力。因此，她希望大家重视孕期并发症的管理和诊治。
王雁玲教授：胎盘发育和妊娠进程的监测
中国科学院动物研究所王雁玲教授指出，胎盘对于孕妇的孕期健康及适应性具有重要作用，可称之为孕妇的第二个大脑。根据剑桥大学研究团队最新研究发现，超过95%的胚胎/胎儿致死与胎盘发育异常有关，胎盘-脏器轴的存在提示胎盘发育异常和胎儿脏器发育相关。2015年，NIH启动人类胎盘研究计划，利用数字影像学技术实时动态监测胎盘发育和妊娠进程。她认为，今后借助相关技术，预测妊娠结局必将成为研究热点，如利用高分辨率超声结合全自动人工神经网络分析法，构建早期胎盘三维影像数字模型，发现胎盘体积和出生重量相关；利用MRI测量血流动力和氧合能力，对胎盘功能进行评估，并借此研究疾病状态与正常妊娠状态的差异；利用离体影像和流体动力学，分析表征胎盘微血管结构和功能之间稳健关系的模型等。
马玉燕教授：妊娠期SLE的早期识别
山东大学齐鲁医院马玉燕教授首先介绍了SLE活动期的诊断标准。SLE可能首发于妊娠女性，或者在妊娠期加重，产科医生如何更好的识别SLE，度与妊娠女性的临床诊疗具有重要意义。妊娠合并SLE的并发症，主要包括子痫前期、凝血异常、深静脉血栓、sIUGR等。接着，她重点讲解了SLE患者的孕期监测内容和频率，包括多学科应对，通过超声、血压波动、免疫相关抗体等评估病情。马玉燕教授认为，针对SLE患者的终止妊娠时机，应该根据患者病情和产科指征共同决定，注意预防术中出血和产后出血，产后给予激素治疗3天。她强调：SLE患者可以妊娠，但活动期应避免妊娠，警惕流产和死胎的发生。妊娠后，需要患者密切配合、产科和风湿科等多学科协作，准确评估和密切监测病情变化是此类患者妊娠成功的关键。
冯玲教授：2020乙肝病毒母婴传播预防临床指南解读
华中科技大学同济医学院附属同济医院冯玲教授首先介绍了乙肝病毒感染的相关概念，如血清学指标、母婴传播途径及病毒载量等，并指出脐带血中的HBV-DNA可能是预测免疫预防失败的危险因素，具有该危险因素的婴儿应密切监测。之后，冯教授介绍了乙肝病毒感染孕妇的管理流程，包括筛查评估、妊娠期管理、妊娠期操作、分娩管理、停药时机、婴儿免疫、母乳喂养、婴儿随访等，并总结出指南要点，为医务人员及孕产妇提供了关于乙肝病毒感染妊娠期管理的全面认识。在讲座中，她还介绍了《2020乙肝病毒母婴传播预防临床指南》的更新要点，包括抗病毒载量2X105 IU/ml，孕28-32周开始，产后当日停药，鼓励母乳喂养，尽快联合免疫等。
张卫社教授：年龄对妊娠结局的影响
中南大学湘雅医院张卫社教授介绍了中国育龄妇女从2005-2015年间呈高龄化趋势的现状，超过35岁的孕妇视为高危年龄段。她认为年龄对妊娠特有性疾病有着显著影响，孕妇高龄化的现象增加了流产、早产、低出生体重儿等不良妊娠结局的风险。而后，张教授又通过湘雅医院近3年的研究资料表明，年龄是影响妊娠结局的独立危险因素，与是否合并基础疾病并无关联。她强调，高龄孕妇与不良围产期结局两者之间是连续效应，而非阈值效应。在管理方面，张教授提出超过35岁的妇女应接受胎儿非整倍体筛查，并进行详细的妊娠中期超声检查，筛查严重的胎儿出生缺陷。同时，全社会应提倡应适龄结婚、妊娠，降低高龄妊娠的比重。
林建华教授：妊娠合并严重心脏病孕产妇的多学科管理
上海交通大学医学院附属仁济医院林建华教授首先介绍了妊娠合并心脏病的分类、妊娠合并严重心血管疾病的主要问题、严重致死性心脏病的并发症。她强调了孕期及时、尽早发现心血管疾病的重要性，还要注重病史、症状及体征相结合，结合心脏彩超、24小时心电图、心肌标志物、胸部CTA等辅助检查。而对于孕期如何选择上述辅助检查，林教授向我们展示了2019年ACOG《妊娠和心脏病指南》提出的高危人群筛查流程。紧接着，她又强调了心脏病合并妊娠需要详细的风险评估、多学科管理及个体化专病监护。林教授系统地总结了妊娠合并心脏病孕妇的临床管理，为临床一线医生对此类孕妇的处理提供了指导。
作者：逯非凡、吴慧恒、齐嫣婷、蒋湘、陈至柔、刘殷迪、李毓虹、常凯凯审稿人：熊钰、齐嫣婷
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