深度调研：上海、成都、南通长照试点的差异与启示

上海、成都、南通，这三个城市的人口平均预期寿命远超全国平均水平，但人口自然增长率却超低，均为负增长。本文作者通过与政府有关部门座谈、对长期照护保险经办机构/老年照护机构/社区服务机构/失能老人家庭进行探访，就长期照护，尤其是长期照护保险问题进行了调研，形成一份深度调研报告。

在文章前半部分，作者就三城市实施长护险的政策框架和进展情况，从7方面做了比较和分析：

长期照护试点的法律依据

长期照护保障的政策对象

长期照护保险的筹资方式

长期照护保险的待遇给付

长期照护服务的提供方式

长期照护保险的经办模式

长期照护试点的特点及差异

在文章后半部分，作者做了有建设性的思考、建议：

长期照护制度名称及发展方向

长期照护筹资手段及混合模式

长期照护服务体系和价格标准

相信这份报告对各地的长期照护保险政策设计者、实施参与者，会有一定的参考价值。

唐钧，中国社科院社会政策研究中心研究员

覃可可，华东理工大学社会工作系博士

2018年9月间，我们参加中国经济社会理事会的调研组到上海、成都、南通三市，就长期照护，尤其是长期照护保险问题进行了调研。

此次调研，我们通过与政府有关部门的座谈，以及到长期照护的保险经办机构、老年照护机构、社区服务机构以及失能老人家庭进行探访。在与各有关方面的沟通交流中，获得了丰富的感性认识、书面资料和统计数据。对在当前形势下建立长期照护保障制度的必要性和可行性，有了更进一步的认识。

进入21世纪以来，随着世界人口老龄化的快速发展，针对老年人的社会保障体系形成了新的国际共识。从外延上看，老年人的社会保障体系应该包括三个方面，即养老保障、医疗保障和长期照护保障。

在这个体系中，我们熟知的养老保障，解决的是老年人的经济来源问题，医疗保障解决的是老年人疾病治疗的问题，而我们相对陌生的长期照护保障，则是专门针对失能老人的“照护依赖”而创立的一项新制度，同时包括服务保障和资金保障两个方面。

在现实生活中，失能老人可能是离“美好生活”距离最远的社会群体之一。尤其是严重或完全失能的老人，如果没有他人帮助，连吃饭、穿衣、如厕等日常生活中最基本、最平常的需要，都没有办法实现。

世界卫生组织为此提出了“照护依赖”的概念，即“频繁的需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求。”在汉语语境中，“依赖”一词常被看成是贬义词。但在这里，“照护依赖”描述的是人的某种生活状态或生存状态，所以是个中性词，本身并无褒贬之意。

2016年，在中共中央政治局有关人口老龄化的形势和对策的集体学习会上，习近平有针对性地提出，要“建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

根据习近平的讲话精神，人社部选择了15个试点城市，开展长期护理保险试点；民政部则接连三年选择了三批90个市（区），进行“居家和社区养老服务改革试点”。

此次调研选择的上海市、成都市和南通市，既是人社部（医保局）的试点城市，也是民政部的试点城市。在试点中，严重或完全失能的老人，被列为长期照护保障制度的首选对象，并从服务提供和资金支持两个方面给予了切实的保障。

通过此次调研活动，我们从上海、成都、南通三市的试点探索中学到了很多有益的经验。调研结束后，我们又经过数月的研读和消化，对调研成果作了更加深入的研究和分析。

上海、成都、南通社会经济发展的基本情况

在调查中，上海、成都、南通三市的相关政府部门为我们提供了很多与人口老龄化和老年服务、长期照护相关的书面资料和统计数据。在撰写本报告时，我们再次结合三个城市统计部门官网上提供的资料和数据进行了梳理和分析，具体报告如下：

三个城市的城市地位和经济水平

上海、成都、南通三市都在中国南方，其中上海市是直辖市，超大城市（市区常住人口2115万人）；成都是省会城市，特大城市（市区常住人口527万人）；南通是地级市，大城市（市区常住人口162万人）。从地理位置看，上海和南通位于华东地区，在长江三角洲上；成都则地处西南，在四川盆地的成都平原上。

就经济发展水平而言，三个城市都比较富裕，上海市的人均GDP为12.7万元，全体居民人均可支配收入为58988元；成都市的人均GDP为8.7万元，全体居民人均可支配收入为33217元；南通市的人均GDP为10.6万元，全体居民人均可支配收入为33011元。

三个城市的人口结构和老龄化程度

2017年，上海市全市常住人口总数为2419.3万人。其中，户籍常住人口1445.7万人，外来常住人口972.7万人；城镇常住人口120.88万人，乡村常住人口297.45万人。全市60岁及以上老年户籍人口为483.6万人，占总人口的33.2%；80岁及以上高龄老年人口为80.58万人，占总人口的5.5%。全市户籍人口平均期望寿命达到83.37岁。户籍常住人口自然增长率为-0.6‰。

2017年，成都市全市常住人口为1604.5万人，其中，户籍常住人口1435.3万人，外来常住人口169.2万人；城镇常住人口851.2万人，乡村常住人口584.1万人。全市60岁及以上老年户籍人口为304.0万人，占总人口的21.2%；80岁及以上高龄老年人口为42.35万人，占总人口的2.95%。全市户籍人口平均期望寿命达到79.33岁。户籍常住人口自然增长率-2.9‰。

2017年，南通市全市常住人口为730.5万人，其中，户籍常住人口764.5万人，外出常住人口34.0万人；城镇常住人口482.4万人，乡村常住人口248.1万人。全市60岁及以上人口为223.7万人，占总人口的29.3%；80岁及以上高龄老年人口超过35万人，占总人口的4.58%以上。全市户籍人口平均期望寿命达到81.86岁。户籍常住人口自然增长率-2.7‰。

对三个城市的社会经济背景的基本判断

从上述统计数据中，我们可以作出与人口老龄化和老年服务、长期照护相关的五个重要的判断：

三个城市地处南方，就人文背景而言，其政策设计更体现出南方人的有条不紊和细致入微。

三个城市的老龄化程度都相当高。上海市是全国第一，成都市为四川省第一，南通市则为江苏省第一，正凸显出建立长期照护保障制度的迫切性。

三个城市人口的平均预期寿命超高，远超全国平均水平，但人口自然增长率却超低，均属负增长，以此可解释三市老龄化程度高的原因。

三个城市的人口结构还都受到人口机械变动的影响较大，上海、成都属于人口净流入；而南通则属人口净流出。

三个城市经济状况都较富裕，居民生活水平较高，这对目前主要由地方政府出资的长期照护试点是个有利条件。

上海、成都、南通长期照护试点的基本情况

在调查中，我们比较细致地了解了上海、成都、南通三市长期照护保障制度的政策框架和进展情况：

三个城市长期照护试点的法律依据

三个城市在被人社部确定为全国试点城市前后，都从地方党委和政府取得了试点探索的授权。基本做法是通过调查研究制定试点办法或方案，由市委或市政府常委会审议通过。实际操作则从部分人群或地区着手，继而再考虑推向全面。

南通市

在三个城市中开展试点的时间最早，从2014年就开始组织人社、财政、民政、卫计等部门共同研究，制定了《南通市基本照护保险办法（试行）》，2015年9月，由市政府常务会议讨论通过并于2016年1月正式实施。

在试点过程中，南通市的策略是先在市区试点，再向下辖的县（市、开发区）推开；先把重度失能人员纳入保障范围，然后再逐步扩展到认知障碍人员和中度失能人员。

成都市

人社局于2016年联合四川大学、西南财经政法大学进行调研，制定了《成都市长期照护保险制度试点方案》，经市政府常务会议审议通过并于2017年7月1日正式启动。

制度的适用范围首先是成都市市级城镇职工医保的参保人员，对重度失能失智人员都给予保障。

上海市

也是从2015年就开始进行长期护理保险政策框架的研究。2016年被确定为试点城市后，即制定了《上海市长期护理保险试点办法》。

经市委常委审议通过后，2017年1月1日先在徐汇等三个区试点。取得经验后，2018年1月向全市推开。上海市财力丰厚，准备充分，一推开就全面惠及城乡医保参保人中的所有失能失智人员。

三个城市长期照护保障的政策对象

三个城市都将严重或重度失能人员，列为长期照护保障的目标群体，保障对象的筛选，都采用了基于日常生活行动能力测评的评估方法。

上海市明确规定保障对象是60岁及以上的老年人。在评估方法上，对原由民政、卫生、医保等部门分别设计的三套评估标准进行了整合，形成了“上海市老年护理需求评估统一标准”。评估标准共分六级，被评为二级至六级的老年参保人员，可以享受保障待遇。目前在上海市60岁及以上共483.6万老年人中，有12.1万失能老人获得了相应的待遇，占上海市老年人总数2.50%。

成都市的保障对象不限于老年人，扩大至所有城镇职工医保参保人。他们通过国际、国内比较，创建了“身体—精神／认知—沟通／社交”失能综合评定量表。被评估者若被评为重度失能，再分一、二、三级享受不同水平的待遇。目前成都市有1.6万的重度失能人员享受了待遇，其中60岁以上的约占95%。但因为保障对象目前仅限于市级城镇职工医保参保人（即不包括“省本级”的参保者），因此以全市60岁及以上老年人299.5万人计算，享受相应待遇的仅占0.51%。

南通市的保障对象也不限于老年人，而是放开到所有城镇职工医保和城乡居民医保参保人。评估方法主要采用日常生活行动能力量表，得分在50分以下者，即为中度失能和重度失能。目前南通市有6100位中度和重度失能人员被纳入保障范围，其中60岁及以上的老年人约占91%。因为保障对象目前仅限于市区医保参保人，因此按全市60岁及以上老年人219.0万人计算，享受待遇的仅占0.25%。

三个城市长期照护保险的筹资方式

三个城市长期照护保险试点，都由医疗保险管理部门进行管理，长期照护保险主要的资金来源，也是医疗保险基金。

上海市将长期护理保险的参保人员分为两类：一是参加本市职工医保的人员，按用人单位缴费基数1%的比例，从职工医保基金中调剂资金；二是参加本市城乡居民医保的60周岁及以上的人员，根据参保人数，按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保基金中调剂资金（2018年标准人均1500元）。2018年长期护理保险基金总共筹资99亿元。

成都市目前仅将城镇职工医保参保人员纳入参保范围，以个人、单位和财政责任共担的方式筹资：一是以城镇职工医保缴费基数，单位缴费部分按0.2%的费率从统筹基金中划拨；二是个人缴费部分，40岁及以下的费率为0.1%，41岁至法定退休年龄以前的费率为0.2%，已经退休的费率为0.3%，从医保个人账户中划拨；三是财政补贴，根据医保退休参保人数，按个人缴费基数的0.1%进行补助。2018年长期照护保险基金总共筹资12亿元。

南通市的基金筹措标准，目前为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保统筹基金出资30元、政府补助40元。个人缴纳分为两类：职工医保参保人员从个人账户中划转；居民医保参保人员随每年缴费一并缴纳。医保统筹基金出资部分，每年按职工医保和居民医保参保人数，从两类医保基金中分别划拨。财政补助部分，由市财政每年一次性划入。2018年的筹资金额约为1.2亿元。

三个城市长期照护保险的待遇给付

三个城市长期照护保险的给付，主要用于支付长期照护的服务费用，包括居家服务和机构服务。在支付方式上，三个的城市做法各有千秋。

上海市的制度安排，对居家服务和机构服务是有差别的：

居家服务，评估等级二级和三级，每周不超过3个小时；四级不超过5个小时；五级和六级，每周不超过7小时。在有效期内发生的服务费用，由保险基金支付90%。

机构服务，评估等级二至六级都可以享受，待遇水平按照相关规定执行。在有效期内发生的服务费用，按规定由保险基金支付85%。根据上海市提供的数据估算，在总费用中，用于居家服务的和用于机构服务的比例是3∶2。

成都市的制度安排，评估筛选出的重度失能人员又被分为三个级别：重度失能三级，机构照护和居家照护的待遇分别为每月1676元和1796元；二级为1341元和1437元；一级为1006元和1077元。对目前支出的费用总额分析，用于居家服务的占82%，用于机构服务占18%。

同样是居家服务，成都市给我们印象深刻的政策，是鼓励非正式照护者（家人、亲友、邻居等）为失能老人提供服务，服务费用直接支付给照护者。同时，保险经办人员对服务进行严格监督和评估，确保服务的质量。

南通市的制度特点，一是将照护床位分为“医疗机构床位”和“定点照护机构床位”两类。按最新标准，重度失能人员，享受医疗机构待遇的每人每天70元，享受定点照护机构待遇的为50元；中度失能人员则不分机构类别一律30元。二是接受上门照护服务的，每人每月最高限额1200元。对支出费用总额作分析，用于居家服务的和用于机构服务的各占50%。

三个城市长期照护服务的提供方式

为满足不同老人的不同需求，需要有不同类型的长期照护服务，这些服务分门别类地由相应的服务提供者来提供。

关于机构服务，我们在上海探访了一家综合性照护机构。在其经营的老年公寓中，于不同楼层分设中度失能、重度失能、认知障碍和活力老人的养护区，收费属于中档。同时，这家机构还管理着若干社区为老服务中心和长者照护中心，并为居家老人提供上门服务，真是面面俱到。

在南通市，我们探访了两家护理院，在成都市探访了医院办的老年养护区，这些机构的内部设施和管理方式，都与医院相仿，收费属于中高档。在成都市探访的一家民办老人院，几位投资管理者很有情怀，15年前在农村租用土地，建起了一座生态环境优良的老人院，且收费低廉。

关于社区居家服务，在上海探访了两家社区嵌入式“块块型”街道为老服务中心，中心设有老年活动场所、食堂、日间照料中心和长者照护中心，还有专门为认知障碍老人设立的照护专区，这种模式看来是上海市统一规划部署的。

在成都也参访了一家类似的社区机构，但似乎人气不高。其中的差别，可能在于是否有专业运营团队。在南通市参访了两家“条条型”的专业服务机构，一家在市里各处布点，专门上门提供照护服务；另一家专营老年辅具租赁并供应照护易耗品。

我们注意到，三个城市都非常重视长期照护的“服务包”：上海市出台《关于本市推行“养老服务包”工作实施方案》，其中提及：“养老服务包主要是指面向各年龄段、各类经济状况和身体状况的老年人，通过对辖区内各类养老服务设施和和项目以及其他为老服务资源，进行分类梳理、整合链接，形成体系完整、内容清晰的服务清单和服务指引，让老年人可知、可选、可用、可及，做到‘一包在手、养老无忧’”。

成都市的服务包，对机构服务和居家服务都适用，包括生活照料、风险防范、护理照护、功能维护四大类共31项，其中生活照料的11项属必选，其他20项则可选择。

南通市的服务包主要用于居家照护服务，有两个“套餐”，A1套餐包括10项，A2套餐包括12项，两个套餐中有9项雷同。

三个城市长期照护保险的经办模式

长期照护保险的经办管理，是非常专业的业务，三个城市的政策选择和制度安排不尽相同。

上海市长期护理保险的经办机构，是市医疗保险事业管理中心和各区医疗保险事务中心。市医保中心负责费用结算和拨付、相关信息系统建立和维护等管理工作。区医保中心负责辖区内的具体经办业务。

成都市依托政府的社会保险经办机构进行经办管理，包括基金征收、拨付、待遇审核和日常管理，等等。与此同时，政府的经办机构又将协议管理、费用审核、结算支付、服务管理等部分经办管理业务，通过购买服务方式委托给保险公司。

具体而言，是将全市划分为5个承办片区，由中标的5家保险公司分别负责经办服务。目前，接受委托的国寿、泰康等保险公司，在全市一共设置了22个经办点，配备工作人员433人。

南通市的制度安排是：由市医疗保险经办机构具体承办资金筹集、支付、结算等经办管理工作。同时，也将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办业务，通过政府招标委托保险公司参与经办。

具体而言，太平、国寿等保险公司中标并与政府签订了合作协议，并统一组建了长期照护保险服务中心，配备了19个工作人员，统一办公，分若干小组处理各种经办事务。

三个城市长期照护试点的特点及差异

从以上对三个城市长期照护保障试点情况和制度安排的描述，我们可以归纳出三个城市各自的特点，还可以比较其异同。

从三个城市试点情况和制度安排看，其相同之处包括以下6点：

三市在被人社部确定为试点城市前后，都通过地方性的行政法规为试点确立了法律依据。

三市长期照护保险试点主要的政策目标，是解决人口老龄化背景下老年人的失能问题，政策对象主要是60岁及以上的严重或重度失能的老年人。

三市长期照护保险试点的管理部门是医疗保险管理部门，经费主要来源于医疗保险基金。

三市长期照护服务都包括机构服务、社区服务和居家服务三个层面，并且都非常重视“服务包”的设置；

三市长期照护保险的经费支出，主要是为了覆盖一部分服务费用，包括机构服务和居家服务，但对于居家服务和机构服务的支付标准都更偏向于前者。

三市长期照护服务经办管理都由原医保经办机构负责。

然而，三个城市又各有各的市情，因此试点的政策思路和制度安排也会表现出有差别的一面：

三市在试点中对这项制度的命名是有差别的，上海称为“护理”，成都和南通都称为“照护”。

三市在试点中对于政策对象年龄的规定有差别，上海明确规定为60岁及以上的老年人，成都扩大到成年人，南通甚至将未成年人也包括在内。

三市试点的筹资方式有较大的差别，上海实际上是通过调整医疗保险缴费来解决资金来源问题。成都和南通则采用单位缴费、个人缴费和财政补贴相结合的模式，但单位缴费和个人缴费其实来自医保基金。

三市试点的保险给付待遇也有较大的不同，各自有各自的评估方法和待遇标准。同时对于居家、社区和机构在服务选择和支付标准上的偏好差异较大，成都最偏重居家，上海强调社区，南通较为平衡。

三市试点中对于非正式照护者的认识与支持差异较大，成都将其作为重点并将保险待遇直接给付到照护者，并设置了一套有效的监督管理模式；上海则对非正式照护者的作用存有疑虑。

三市试点中经办管理各有特点，上海基本上是以行政区划为框架设立一套行政管理体系，成都和南通则将部分经办事务委托给保险公司。但委托方式不同，前者是各中标保险公司分片包干；后者是各中标保险公司出人出资，联合建立服务中心来承办。

关于建立长期照护保障制度的思考和建议

在整个调研活动中，以及调研结束后整理数据资料的过程中，我们根据所掌握的相关理论知识和国际经验，一直在对如何在中国建立长期照护保障制度进行深入的思考。

既然现在还是试点，那么各地在政策设计和制度安排上表现出差异性，是可以理解的。但是，迄今为止，试点也已过去两年半，对有些有争议的问题逐步进行厘清恐怕也有必要。为此，我们不揣冒昧，尝试在报告的这一部分，对以上提及的差异乃至争议发表一些我们的看法：

关于长期照护制度名称及发展方向的讨论

在前文中，我们曾提出：三个城市对于这项制度的命名是不一致的。上海称之为“长期护理”，成都和南通则称之为“长期照护”。在本报告之前的行文中，我们对两个名称的使用实际上是有倾向的。除非迫不得已，尽量不用“长期护理”一词。这也就意味着，我们认为将这项制度命名为“长期照护”才名正言顺。

“长期照护”一词，译自英语复合名词“Long-termCare”。早在2000年，世界卫生组织曾经发布一个重要文献《建立老年人长期照顾政策的国际共识》（以下简称《国际共识》），在这个文献的中文版中，将“Long-termCare”译成“长期照顾”，可见这个词从来都与“长期护理”无缘。

2016年，世界卫生组织又有两个重要文献问世，其一是《关于老龄化与健康的全球报告》（以下简称《全球报告》），其二是《中国老龄化与健康国家评估报告》（以下简称《中国报告》），在这两个文献的中文版中，已将“Long-termCare”改译成“长期照护”。

那么，为什么这项制度在中国会被称作“长期护理”呢？回溯这项制度简短的发展历程可以发现，其原因可能是因为最早开展试点的一些城市，改革的初衷大多瞄准了“社会压床”，也就是说，试图把这一部分医院的临床护理转变为“家庭病床”进行居家护理。后来，人社部在颁布文件时也采用了“护理”一词。

当然，这个政策思路也是可以理解的。譬如，在《OECD国家长期护理保险制度研究》一书中就提到，日本建立此类制度的原因之一就是因为“社会性住院”。然而日本并没有陷入简单的线性思维和路径依赖，很快就把政策目标，转向更容易被忽视，但也更迫切需要的对照护依赖者的生活援助。

因此，在本报告的开头部分，我们就谈到世界卫生组织提出的“照护依赖”的概念，并且强调，这正是长期照护保障制度所应该瞄准的政策目标。

但是，一些地方的“经验”却走向了另一个方向，他们从解决“社会压床”入手，用新的制度安排使“家庭病床”越过了人为的障碍，并倡导基层卫生服务中心送医上门……一系列在医改中长期没能得到解决的问题，在“长期护理”的旗帜下得到了解决。

这本来是好事，但遗憾的是，在很长时间内，他们却又把“护理”当成了主要乃至唯一的目标，这使本来就容易被忽视的“照护依赖”问题更加摆不上议事日程了，甚至一度出现了试图把这项制度改名为“长期医疗护理”的动议。

在日本，这项制度被称为“介护”。“介护”的定义是：“一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。”但同时强调：实行介护，就是要对生活自立有困难者进行就餐、入浴、排泄、睡眠等方面的生活援助，维护其人的尊严，唤醒其生活的欲望，使其生活更加愉快。并强调指出：说到底，这才是介护的真正目的。

这与《全球报告》中提法相吻合：“健康的老龄化并不仅仅是指没有疾病。对大多数老年人来说，维持功能发挥是最为重要的。”

裴小梅、房莉杰进一步指出：“长期照护主要是为了提高生活质量而不是解决特定的医疗问题，用于满足基本需求而非特殊需求。”所以，日本的学者更是一针见血地指出：严格说来，日本的介护和中国的护理不太一样，护理更侧重于医疗方面对病人的照顾。

在《国际共识》中是这样定义长期照顾（照护）的：“长期照顾是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和／或邻居）和／或专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。”

综上所述，以“长期照护”命名还是以“长期护理”命名，并不能简单地理解为仅仅是语义学上的争议，实际上涉及到对这项制度的本质的理解，而且必然会影响到这项制度的发展方向——是偏向医疗护理，还是偏向生活照护。

《全球报告》中提出：“报告推荐的应对人口老龄化的社会学方法，包括建立关爱老年人的环境的目标，需要卫生体系从以疾病为基础的医疗模式，向以老年人需求为核心的综合关怀模式转变”，何况，医疗服务已经有医疗保险制度做资金上的保障。

习近平“建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”的提法，显然与上述国际共识同步。在试点两年半后的今天，适时更名，可以说名正言顺。

关于长期照护筹资手段及混合模式的讨论

在中国，长期照护保障的筹资模式，被认为用的是社会保险手段。人社部的试点，虽然各地在以“照护”还是“护理”命名上并不一致，但试点的是一项新的社会保险制度，这在15个试点城市则是异口同声的。

但是，目前在国内的政界和学界，对是否要以社会保险的方式来为长期照护筹资却是有争议的。常常听到的声音是：全世界只有少数几个国家用社会保险的方式，为长期照护筹资。

从国际经验看，长期照护保障制度，确实是随着世界人口老龄化的进程，从20世纪后期才逐渐发展起来的，在50年代，国际劳工组织提出的社会保障制度体系中，并没有提及长期照护。20世纪后期，人口老龄化问题引起了联合国的特别关注，并于1982年召开老龄问题世界大会，通过了《老龄问题国际行动计划》。因此，2000年面世的《国际共识》中着重强调：“永远需要对身体虚弱和/或有残疾的老年人的长期照护”。

对失能老人提供长期照护服务就必然会产生经济成本，所以要实施这项制度就需要有可持续的经费支持，就需要政府和社会专门进行资金筹措。那么，究竟用什么方式来进行筹资呢？就当今世界而言，对社会保障制度的价值判断自从新世纪以来发生了较大的变化，甚至在名称上出现了以社会保护（Social Protection）来取代社会保障（Social Security）的趋势。

在最近出版的《世界社会保护报告2017-2019》中，国际劳工组织提出：“社会保护制度通过包括缴费项目（社会保险）和非缴费的财税福利，以及社会救助的混合型方式，来处理上述所有政策领域中的问题。”所谓上述所有政策领域，包括儿童和家庭津贴、生育保护、失业援助、工伤津贴、疾病津贴、健康保护、老年津贴、残疾津贴和遗属津贴。

在房莉杰和杨维的《长期照护筹资模式：OECD国家的经验和中国三城市的实践》一文中，他们将OECD国家的长期照护筹资模式分成了六大类，包括三种基本模式：

财税福利（普惠）型

社会保险（普惠）型

社会救助（差别）型

还有三种是以上三种基本模式的交叉混合：

保险（普惠）＋福利（普惠）型

保险（普惠）＋救助（差别）型

福利（普惠）＋救助（差别）型

房莉杰和杨维主张中国应该用“混合模式”来进行筹资。但书中所说的“混合模式”是基于民政部与社保局的职责分工的——“医疗护理由普惠型的保险提供筹资，而生活照顾则以税收为筹资渠道，至少目前先以补缺型安全网的形式起步”——实际上，这就是目前长期照护保障经费支出的现状：医保局用社会保险的方式支持“需方”；民政部用财政补贴的方式支持“供方”，用社会救助的方式支持贫困群体。

我们也主张用混合型的方式来解决问题，但希望对目前不温不火的现状能有所突破，并能基本形成一个统一的制度，这也是在调查中呼声较高的意见。

对此，我们的建议是：

明确用社会保险的手段来筹措资金，主要是考虑“财税福利”会引发争议，很难得到上层支持；“社会救助”保障对象范围小，且标准肯定偏低。社会保险既能适度普惠，又比较容易被全社会所接受。

要改变目前主要依靠医保基金的筹资方式，因为中国的医疗保险制度本身就很脆弱。

受到经济波动的影响，目前不宜采用教科书式的由三方（或两方）分担的社会保险模式。

采取“鸡酒尾式”的筹资手段，在已经征收上来的社会保障资金筹措。可以考虑参与筹资的除了医疗保险，还可以有养老保险（每年增长的部分）、住房公积金、彩票公益金、残疾人保障金，等等。在长期照护保障制度取得了一定的进展和效果之后，还可考虑低标准的个人缴费，家庭经济困难的可由政府财政代交。

以上建议也符合习近平提出的“相关保险和福利及救助相衔接”的设想。

最后还有一个问题，我们需要筹集多少资金，才能够覆盖长期照护服务的成本。现在流传一种说法，说德国、日本、台湾，都在说长期照护制度的经费吃紧，怕会负担不起。

我们认为：这是因为他们的制度适用范围（包括失能人群和服务项目）太广，政府管的太宽所致。根据中国的国情，我们最好先从完全失能的老人做起。

研究表明：完全失能老人大约占老年人群体的2.5%。按三个城市目前的数据计算，上海、成都、南通的完全失能老人分别为12.1万人、7.6万人和5.6万人；而实际得到长期照护保险待遇的，三市分别是12.1万人、1.6万人和0.6万人，分别为100.0%、21.1%和10.7%。所以说，从保障的人数看，成都和南通提升的空间还是很大的。

说明一下，以上的数字是把城乡户籍的老年人口都计算在内了。

如果假设待遇标准平均为每人每月2000元，按完全失能老人的估算数计算，上海市需要29.04亿元，成都市需要18.24亿元，南通市需要13.44亿元。

目前的筹资金额三市分别为99亿元、12亿元、和1.2亿元，看来上海市的情况比较乐观，即使保障人数翻番，保障待遇增至月人均3000元，也仍然可以从容应对。成都市的筹款金额大约达到预估数的2／3，要达到全覆盖还需作出努力。南通市的筹款金额差距较大，如要全覆盖，还需考虑加大筹资力度。

关于长期照护服务体系和价格标准的讨论

相对于2015年以后才出现的长期照护保险，20世纪90年代便兴起的长期照护服务，似乎已经走过了更长的路。但是，相对长期照护要达到的目标，即“根据个人的优先选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”，建立一个适用和有效的长期照护服务体系，仍可谓任重而道远。

从此次调研的照护机构、基层社区和老人家庭的探访中了解的情况看，长期照护服务体系常常形式重于实用。成都市的一组数据给我们留下了深刻印象。成都市给出了三种长期照护的服务提供方式：

入住专业照护机构；

由专业居家照护机构提供上门服务；

由非正式照护者（家庭、朋友、邻居或媬姆）提供居家服务。

试点一年半以来，在完全由重度失能人员及其亲属自由地“根据个人的优先选择”作出决定的前提下，有82%选择了非正式人员的居家照护，其中尤以子女照顾父母的为多；另有18%选择了入住专业照护机构；而选择专业居家照护机构提供上门服务的仅有两例。

如果让严重失能老人及其亲属自由选择，大多会选择非正式人员的居家照护。究其原委，现在80岁及以上的老人，正是造就新中国第一波生育高峰的一代人，大多有子女2个及以上。同时，在那个年代，20岁左右就是一代人，当老人80岁时，子女也都50-60岁左右退休了。还有一点，在这两代人中传统观念还十分有影响。以上这些因素，构成了支持他们以上选择的社会人文背景。

由此想到，是否其他城市在居家照护的思路上会有问题？如前所述，对于严重失能的老人，首先要考虑的就是需要有人要长时间甚至24小时陪护。居家服务，如果不先落实非正式照护者，光有每周几次、每次几小时的“上门服务”是不能满足老人需要的。

现在由基层社区或社区照护机构提供的居家服务，是否应该转变思路，其任务主要是为居家老人提供社会支持：

一是对非正式照护者进行培训以及进行评估和监督；

二是技术门槛较高需要一定资质的服务项目，由专业机构提供上门服务。

成都市以长期照护保险资助由家人、亲友等提供的非正式照护，而且成为主流的照护方式，这样的做法应该是一种国际趋势。从上个世纪80年代开始，为了应对照护需求的上升和服务费用的上涨，相应的改革思路就是尽可能地利用非正式照护：

其一，让有需要的人获得主动权，自己来选择获得照护的途径和方式。提供照护的可以是家人，也可以是邻居、朋友或社区的其他成员。

其二，是长期照护保险的给付同时面向非正式照护，以覆盖其成本。这样的改革方案，在发达国家已经普遍实行。从这个意义上说，成都市的经验值得重视，因为这可能是在中国普遍解决失能失智老人“照护依赖”的唯一途径。

当然，这并不是说专业照护机构不重要。因为再过5-10年，计划生育造成的1.8亿独生子女，他们的父辈开始进入高龄阶段，这些家庭除了只有一个孩子之外，两代人年龄差距也比较大，这就意味着，当父辈迈入80岁的高龄门槛之后，子女尚在中年。所以，这个人群一旦严重失能失智，入住专业照护机构势成必然。这个趋势转瞬即至，万万不可掉以轻心。

说到专业机构提供照护服务，如果经营者把心思花在提供更好的服务上，经营下去一定能够挣钱；如果经营者一开始就把挣钱当目标，那么反倒有可能挣不着钱甚至亏损。因为从某种意义上说，今天的老年服务绝对是个买方市场。一旦经营者企图从被照护者身上攫取暴利，被照护者就会“用脚投票”。

也正因为这样，在“看不见的手”的作用下，老年照护服务“自然而然”形成了相对稳定的市场价格。根据此次调研以及平时的观察，中国各个城市老年照护服务的“中档”价格，大约会相当于当地平均养老金的一倍。

譬如近年来，上海的平均养老金大概在3000-4000元，中档照护服务的市场价格就在6000-8000元；成都和南通的平均养老金大概是2000-3000元，服务价格就在4000-6000元。这里所说的“中档”，主要是指硬件设施符合民政部颁布的规范标准，服务水平在当地口碑相传得到一致认可。当然，其中也隐含着与追求高端、豪华的“高档”的比较。

如果说，长期照护保险的支付水平能够覆盖市场价格的一半，那么另外一半以养老金支付，再辅以社会救助和慈善捐助，重度失能老人入住专业照护机构应该就不成问题了。

另外，对于选择居家照护的重度失能老人，待遇水平应该与入住专业机构差不多才合理。因为如前所述，长期照护保险给付既要用于支付非正式照护者的劳动报酬，还要覆盖社会支持性服务的成本。

总而言之，正如国际劳工组织的一份报告中所指出的那样：在长期照护领域，公共和私营部门应该进行新形式的合作与协作。这也许会促进正式的照护服务和非正式的照护服务之间的合作，但对个人和私营的照护服务应给予更多优惠。我们如今所说的市场化、产业化应该往这个方向努力。

从20世纪80年代以来，中国其实已经涌现了一批优秀的老年照护机构。展望长期照护保护制度的下一步发展，政府如果能够把政策重点放在支持这批机构上，帮助他们以合作或连锁的方式迅速扩张，应该可以在短时间内形成“优质优势”，中国的老年照护服务的难题随即便有了“正解”。

编辑：春儿

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