上海专门发文！推广三明医改

三明医改能否复制，本质上是其他地方是否真正想改的问题

来源 | 赛柏蓝（未经授权禁止转载）

撰稿 | 牧之

01

上海推行三明医改

近日，上海市深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发《关于因地制宜推广福建三明经验深化上海市医药卫生体制改革的工作方案》的通知（以下简称《工作方案》）。

根据《工作方案》，本次改革主要集中在七个方面：健全医改领导体制和工作推进机制、持续推进药品耗材招标采购改革、构建整合型医疗卫生服务体系、强化公立医院改革与管理、深化医疗服务价格改革、加强医保精细化管理、抓好组织实施。

其中对医药产业有直接影响的具体方案包括：

1.深化药品耗材集中带量采购

进一步履行好国家药品联采办职责，推进国家药品集采常态化制度化建设。逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个，“十四五”期末超过500个。做好国家药品耗材集采中选结果落地执行，落实医保资金结余留用政策，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。

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完善国家药品集采协议期满后接续招采工作机制。对尚未纳入国家集采和本市带量采购的用量较大、采购金额较高药品耗材品种，研究开展本市带量采购。健全医药价格和招采信用评价制度。加强集采中标品种生产、流通、使用全周期质量监管，完善医疗机构采购和库存管理，适应集中带量采购要求。

2.探索常态化药品集中议价采购

鼓励和支持公立医疗机构以医联体或自愿组成采购联盟等形式，依托医药采购阳光平台，对未纳入集中带量采购的药品开展集中议价采购，提高挂网议价规模效应。加强对集中议价采购的监督指导，确保操作规范。细化药品集中议价采购的激励约束配套措施，落实医保资金结余留用政策。

3.加强公立医院合理控费

建立健全与经济社会发展相协调、与各方承受能力相适应的公立医院医药费用合理管控机制，综合考虑医药费用历史变化规律、医疗服务需求、各级各类公立医院功能定位及诊疗特点、医疗技术发展、物价变化和社会经济发展水平等因素，合理设置费用控制目标。

深化推进医疗机构之间检验检查结果互认。加强医疗服务、药品、检查检验等费用增长监测，将医药费用控制情况纳入公立医院院长考核指标。完善基于大数据的公立医院监管评价机制，健全多维度病种组合评价指标体系，以医疗费用等相关指标为重点，加强动态监测评价，探索将评价结果应用于中央转移支付补助资金分配、公立医院综合改革真抓实干成效明显地方推荐等方面。

4.深化医保支付方式改革

推行总额预算管理框架下多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费比例，提高按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）、按床日付费、按人头付费等支付方式所占比例。到2025年，DRG/DIP医保基金支出占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。

持续深化DRG/DIP国家试点，完善政策框架、工作机制和清算办法，建立合理适度的激励约束机制，提升医保基金使用效益。深化按人头付费试点，优化绩效评价指标体系，结合紧密型医联体建设，积极稳妥扩大试点范围。

持续开展诊疗项目医保支付与医疗质量等绩效相挂钩的按绩效付费方式。完善紧密型医联体医保总额预算管理机制，做实“结余留用、合理超支分担”。扎实推进中医优势病种按病种付费试点，完善医疗康复服务按床日付费机制。

02

三明医改是大势所趋

持续推广三明医改的经验是官方多次强调的医改重点工作，包含多项重磅政策。

5月25日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》（下称《工作任务》）。文件指出，2022年医改重点包括加快构建有序的就医和诊疗新格局、深入推广三明医改经验、增强公共卫生服务能力、推进医药卫生高质量发展。

7月28日，国家卫生健康委举行“一切为了人民健康——我们这十年”系列新闻发布会第12场。会上国家卫生健康委体制改革司司长许树强指出，我国31个省份和新疆生产建设兵团都制定了推广三明医改经验的实施方案，按照“腾空间、调结构、保衔接”的要求，推进药品耗材集中带量采购、医疗服务价格、薪酬制度等这些方面的联动改革。

由此可见，在全国范围内推行三明医改是大势所趋。

不过，此次上海的改革还是引发了一些争议。有人提出，不论是医疗资源还是医保储备，上海与福建三明有较大差异。在这种情况下，要求上海借鉴学习三明经验，会不会出现水土不服的情况？

原陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才告诉赛柏蓝，学习三明医改要是结合当地实际落实，其实质是三医联动，腾空间调结构保衔接，落实两个允许。

换句话说，学习三明经验并非要求生搬硬套，因地制宜才是最终目的。

例如，在上海，“三明经验”已经有着现实版探索——长宁区深化公立医院综合改革工作，此前受到了国务院通报表扬，被称为“公立医院综合改革成效较为明显的地方”。

“三明经验”一大要点就是直触薪酬改革。近年，长宁区持续推进公立医院薪酬制度改革、完善公立医疗机构政府投入机制管理等。2020年长宁区政府对卫生事业财政投入10.59亿元，另有人才科研经费投入0.53亿元。

与此同时，长宁区在全区全面落实药品、耗材“零加成”，全面实施医疗付费“一件事”，并由区卫健委与区医保局联合管控药品、耗材使用不合理增长，减轻百姓就医负担。

据统计，近三年来，长宁区公立医院医药费用增长率控制在7.0%左右，药占比保持在30%内，平均住院日缩至11天，区内全人群签约31.67万人，签约率50.41%，较好实现了便民、惠民、利民的目标。

由此可见，只要能够有效落实，三明经验对各地的医疗建设都能起到积极作用。

03

在争议中前行

今年是三明医改的第十个年头，支持者众多，但争议声也从未断过。

“三明医疗只能保基本。”

“三明医改本身不可复制。”

“三明医改把好医生都逼走了。”

“三明医改会让中国药企失去创新力。”

......

其中最知名的是一句调侃：“麻将桌上打牌，怎么可能四方（保、医院、医生、患者）都赢钱。”

通过上述言论可知，三明医改的背后不仅观点的对立，更是利益的冲突，这也从侧面表现出了改革本身的复杂性。

有专家告诉赛柏蓝，三明通过先行先试总结了系列的改革经验。三医联动是技术层面的问题，具体的举措并不难学，而三医联动的背后还需要政府改革的支撑，政府改革不到位，医改是难以推动的。

流于形式是很多地方学习三明医改会犯的共性毛病。对此，有业内人士认为，三明医改能否复制，本质上是其他地方是否真正想改的问题。”

好在高层已经释放了明确的信号。

2019年11月6日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》。

第一条就是——“建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。福建省委主要负责同志担任医改领导小组组长，省政府主要负责同志担任第一副组长，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，将医改工作纳入政府目标管理绩效考核，带动各市县形成强有力推进机制”。

有了强有力的支持，近几年，三明经验在我国各省市医疗改革中发挥了巨大作用。以小城市鸡西为例，根据鸡西医保局统计，通过学习借鉴“三明医改典型经验”大力推进药品、医用耗材跨区域采，通过药品监控、竞争性议价采、限价支付等措施，推动全市药品、医用耗材价格回归合理水平，截至今年年初，已累计节省医疗费用约1.09亿元。

三明医改十年的实践充分证明，三明医改不是自然领域的技术革新和发明，而是社会民生领域的一场革命。学习三明医改不是懂不懂、会不会的问题，而是愿不愿和敢不敢。

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