新事 | 医保启动对医院「按疗效付费」
上海确定22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点。
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上海确定22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点。
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医保对医院启动按病种疗效付费？
此前，上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市中医药管理局、上海市财政局印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《通知》），确定22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。
根据《通知》，每年一季度，有关部门会对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到指标要求的，相关病种支付标准适度下调；达到激励指标要求的，相关病种支付标准适度上调。
目前，该试点已于今年9月1日起正式实施。此外，湖南、广西柳州等地也陆续启动了按疗效付费的试点工作。
一位三甲医院的医生告诉赛柏蓝，病种按疗效付费的实施对于医疗行业影响深远，在以往的诊疗模式下，存在诊疗效果给盈利能力让步的情况，有些临床疗效突出但创收能力弱的治疗手段渐渐不被重视，甚至出现“断代失传”的情况。
他表示，如果推行按疗效收费的模式，那么只要在临床上获得确切的疗效，医保就可按事先确定的底价支付费用，这样患者的治疗得到了保障，医生的技术价值也能得到更好体现。
不过，这位医生也提出了担忧，他认为临床疗效本身难以量化，在落地实施的过程中，“模糊地带”的矛盾和争议恐怕无法避免。
针对这个问题，上海在《通知》中附上了“首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法”，力求让疗效判断有客观标准支撑。以热淋（中医病种名称）为例，其绩效考核指标为：
（1）中药饮片使用率=≥80%为达标
（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤25%为达标
（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价
上述三个条件并不算苛刻，也确实能在一定程度上对诊疗效果进行标准化评判，至于具体落地实施情况如何，还有待进一步观察。
一位药企从业者告诉赛柏蓝，病种按疗效付费的模式或将成为一种趋势，而这种趋势可能会医药行业造成方方面面的影响。
以上海确定的试点病种“热淋”进行分析，其绩效考核的第一条明确提出，治疗该病时中药饮片使用率大于等于80%才被纳入合格标准。这意味着，仅“热淋”一个病种，就能给中药饮片提供可观的市场需求。
他表示，过去业界普遍认为，中药饮片的规范化难以统一，且饮片价格受季节、产地等因素影响上下浮动较大，故而难以有稳定持续的发展。而现在来看，中药饮片已经成为继中成药之后，中药材领域较早被纳入集采视野的品类，标准化问题将渐渐得到解决。此外，再加上有这种直接规定饮片使用率的利好政策，中药饮片行业势必迎来全新的发展机遇。
值得注意的是，病种按疗效付费的模式并不仅限于中医药领域。
2017年，浙江省率先开展肝移植手术的价值医保支付方式，将临床有治疗价值的终末期肝病患者作为保障对象，根据临床医疗可行性，科学划定肝移植手术医保保障适用范围，创新性建立医保与医院之间的“对赌”机制。
原则上，经手术后患者存活时间越长，医院获得医保补偿就越多。比如，如果患者活不到3年约定期限，医保对医院不足额补偿；相反，如果患者活过3年约定期限，医保就给医院超额补偿。超额补偿的医保费用，就是从前者不足额补偿中抵扣的相应费用。
2022年，国家医保局印发通知，在全国范围内开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。在对口腔种植医疗服务进行限价的同时，国家医保局规定，对于口腔种植成功率高、公开服务质量信息、承诺接受监督和检查的医疗机构，放宽价格整体调控目标幅度为10%。
这同样属于按疗效付费的模式。业内人士表示，临床疗效和产品定价的关联度会越来越高，已然成了医药从业者的共识。
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新的风气 ——以疗效为导向
随着按效果付费逐步铺开，低效产品服务将被高效产品服务取代，不过这个过程中也存在着风险。
一位公立医院医保办的工作人员告诉赛柏蓝，将科室利益和诊疗效果直接挂钩，能在很大程度上激发医生的积极性，但由此也暴露出一些其他方面的问题，例如拒收病情复杂的患者、通过各种手段进行数据造假等。
基于此，她认为若要推行病种按疗效付费的模式，就必须建立科学的考核指标，设置完善的奖惩机制，否则恐怕难以为继。
她还提出，按疗效付费这种模式并非适合所有病种，如果全面推行，很容易被患者错误地理解为“疗效”与“价格”之间是绝对相等的关系，认为医疗付费就是对等交换，花多少钱就要求“买到”相应的效果，一旦效果不佳甚至产生严重的医疗后果，患者在心理上就难以接受，进而造成各种衍生麻烦。
目前来看，按疗效付费适合已经有成熟治疗经验的病种，像上海列出的22个优势病种，以及浙江的肝移植手术。
不过还有业内人士提出，对于新药品和新诊疗技术的临床推广而言，按疗效付费同样是一个非常好的选择。以往处于起步阶段的新药和新技术，想要展露头角需要大范围广告投放和专家推荐。而现在，如果产品真的过硬，完全可以主动提出用按疗效付费的模式进行推广，靠口碑获得放量。
此外，业内人士表示，目前高价抗癌药，以及CAR-T等昂贵的基因疗法、细胞疗法，相关药企也在摸索按疗效付费的可能性。
由此可见，病种按疗效付费的模式，其影响范围不仅局限在医疗机构和患者身上，而是事关整个医药行业。未来，以“疗效为导向”或将成为新的风气，这对于医药行业的长远发展意义深远。
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